Fiel Fiel

DEPARTEMEN
SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA X SPT Normal
KEUANGAN R.I. PAJAK PENGHASILAN FINAL PASAL 15 SPT Pembetulan Ke -

DIREKTORAT Formulir ini digunakan untuk melaporkan Pemotongan/Pemungutan Masa Pajak

JENDERAL PAJAK Pajak Penghasilan Final Pasal 15 0 1 / 2 0 2 2
BAGIAN A. IDENTITAS PEMOTONG PAJAK/WAJIB PAJAK

1. NPWP : 0: 1 3 4 4 6 1 3 3 - 0 7 3 0 0 5
2. Nama WP : P T N U S A N T A R A T O U R
3. Alamat : J L . D I P O N E R G O R O 1 1 1

BAGIAN B. OBJEK PAJAK

URAIAN KAP/KJS Jumlah Bruto Imbalan Tarif PPh yang Dipotong/

(Rp.) ( %) Terutang (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Imbalan Yang Dibayarkan/Terutang kepada
Perusahaan Pelayaran Dalam Negeri
411128/410 500.000.000 1,20 6.000.000
2. Imbalan Yang Diterima/Diperoleh Sehubungan
Dengan Pengangkutan Orang dan/atau Barang
Termasuk Penyewaan Kapal Laut Oleh
Perusahaan Pelayaran Dalam Negeri
a. Penghasilan dari Indonesia

b. Penghasilan dari luar Indonesia

c. PPh Pasal 24 yang dapat diperhitungkan
d. PPh yang dipotong pihak lain
PPh yang harus dibayar sendiri (a+b) - (c+d) 411128/410 6.000.000

3. Imbalan Charter Kapal Laut Dan/Atau Pesawat

Udara yang Dibayarkan/ Terutang Kepada
Perusahaan Pelayaran Dan/Atau Penerbangan
Luar Negeri 411128/411 2.500.000.000 2,64 66.000.000

4. Imbalan Yang Diterima/Diperoleh Sehubungan

Dengan Pengangkutan Orang dan/atau Barang
Termasuk Charter Kapal Laut dan/ atau
Udara Oleh Perusahaan Pelayaran dan/atau
Penerbangan Luar Negeri
a. PPh yang disetor sendiri 411128/411
b. PPh yang dipotong pihak lain

5. Imbalan Charter Pesawat Udara Yang

Dibayarkan/Terutang Kepada Perusahaan
Penerbangan Dalam Negeri 150.000.000 1,80 2.700.000

JUML AH 3.150.000.000 74.700.000

Terbilang Tujuh Puluh Empat Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah

:

BAGIAN C. LAMPIRAN

1. X Surat Setoran Pajak : 0 lembar.

2. X Daftar Bukti Pemotongan/Pemungutan PPh Final Pasal 15.
3. X Bukti Pemotongan/Pemungutan PPh Final Pasal 15 : 3 lembar.
4. Surat Kuasa Khusus.
5. Fotokopi Surat Keterangan Domisili / Certificate Of Residence (COR) yang berlaku tidak lebih dari 1 (satu) tahun dari tanggal
pemotongan apabila pemotongan pajak dihitung dengan mempertimbangkan Perjanjian Penghindaran Pajak Berganda (P3B)

BAGIAN D. PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi - sanksi sesuai dengan ketentuan Diisi oleh Petugas
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta
lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas. SPT Masa Diterima:
Langsung dari WP
X PEMOTONG PAJAK/PIMPINAN KUASA WAJIB PAJAK
Melalui Pos
Nama N o v i t a
Tanggal

NPWP 0: 1 1 0 8 0 4 5 4 - 0 9 1 0 0 0
tanggal bulan tahun

Tanda Tangan & Cap Tanggal 1 5 0 2 2 0 2 2 Tanda Tangan

tanggal bulan tahun

F.1.1.32.05
Fiel Fiel
Fiel Fiel

DEPARTEMEN
KEUANGAN R.I.
DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN Masa Pajak
DIREKTORAT PPh PASAL 15 0 1 /2 0 2 2
JENDERAL PAJAK

I. PEMOTONGAN PPH PASAL 15/ PENERIMA ATAU YANG MEMPEROLEH IMBALAN

No NPWP NAMA Jumlah Bruto Imbalan PPh yang Dipotong/

(Rp.) Dipungut (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

A. PPH YANG DIPOTONG PIHAK LAIN

JUMLAH 0 0

B. PPH PIHAK LAIN YANG DIPOTONG

1 01.312.166.0-091.000 JAPAN AIRLINE LTD 2.500.000.000 66.000.000
2 01.001.614.5-093.000 PT GARUDA INDONESIA 150.000.000 2.700.000
3 01.118.605.3-441.000 QUIK SILVER 500.000.000 6.000.000

JUMLAH 3.150.000.000 74.700.000

II. PERHITUNGAN PPH PASAL 24

No Negara Sumber Penghasilan Jumlah Bruto Penghasilan Jumlah Pajak Terutang/ PPh Pasal 24 yang dapat
(Rp.) Dibayar Di Luar Negeri (Rp.) Diperhitungkan (Rp.)

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH Tanggal 0 0

X PEMOTONG PAJAK/PIMPINAN KUASA WAJIB PAJAK 1 5 0 2 2 0 2 2

Nama N o v i t a tanggal bulan tahun

NPWP 0: 1 1 0 8 0 4 5 4 - 0 9 1 0 0 0 Tanda Tangan

D.1.1.32.09
Fiel Fiel
Fiel Lembar ke-1 untuk
Fiel
: yang menyewakan
Lembar ke-2 untuk : Kantor Pelayanan Pajak
Lembar ke-3 untuk : penyewa
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
KPP Pratam Salatiga

BUKTI PEMOTONGAN PPh

ATAS IMBALAN YANG DIBAYARKAN/TERUTANG
KEPADA PERUSAHAAN PELAYARAN DALAM NEGERI
(FINAL)
Nomor : NUS/P15/003

NPWP : 0: 1 1 1 8 6 0 5 3 - 4 4 1 0 0 0
Nama WP : Q U I K S I L V E R
Alamat : J L I G U S T I N G U R A H R A I D E N P A S A R

Jumlah Bruto Imbalan Tarif PPh yang dipotong

(Rp) (%) (Rp)
(1) (2) (3)

500.000.000 1,20 6.000.000

Terbilang: Enam Juta Rupiah

Salatiga , 21 Januari 2022

Pemotong Pajak,

NPWP : 0: 1 3 4 4 6 1 3 3 - 0 7 3 0 0 5
Nama WP : P T N U S A N T A R A T O U R

Perhatian:

1. Jumlah Pajak Penghasilan atas Imbalan Yang

dibayarkan/terutang kepada Perusahaan
Pelayaran Dalam Negeri yang dipotong di
atas bukan merupakan kredit pajak dalam
Surat Pemberitahuan (SPT) Tahunan PPh.
Novita
2. Bukti Pemotongan ini dianggap sah apabila
Direksi
diisi dengan lengkap dan benar

F.1.1.33.13
Fiel Fiel
Fiel Lembar ke-1 untuk : Yang Menyewakan
Fiel
Lembar ke-2 untuk : Kantor Pelayanan Pajak
Lembar ke-3 untuk : Penyewa
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
KPP Pratam Salatiga

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN

ATAS IMBALAN YANG DIBAYARKAN/TERUTANG KEPADA
PERUSAHAAN PELAYARAN DAN/ATAU PENERBANGAN LUAR NEGERI
(FINAL)
Nomor : NUS/P15/001

NPWP : 0: 1 3 1 2 1 6 6 0 - 0 9 1 0 0 0
Nama WP : J A P A N A I R L I N E L T D
Alamat : J L . S U D I R M A N J A K A R T A

Jumlah Bruto Imbalan Tarif PPh yang dipotong

(Rp) (Rp) (Rp)
(1) (2) (3)

2.500.000.000 2,64 66.000.000

Terbilang: Enam Puluh Enam Juta Rupiah

Salatiga , 20 Januari 2022

Pemotong Pajak,

NPWP : 0: 1 3 4 4 6 1 3 3 - 0 7 3 0 0 5
Nama WP : P T N U S A N T A R A T O U R

Perhatian:

1. Jumlah Pajak Penghasilan atas Imbalan yang

dibayarkan/terutang kepada Perusahaan
Pelayaran dan/atau Penerbangan Luar Negeri Novita
yang dipotong diatas bukan merupakan kredit Direksi
pajak Surat Pemberitahuan (SPT)
Tahunan PPh.
2. Dalam hal terdapat Persetujuan Penghindaran
Pajak berganda, tarifnya disesuaikan
3. Bukti Pemotongan ini dianggap sah apabila
diisi dengan lengkap dan benar

F.1.1.33.14
Fiel Fiel
Fiel Lembar ke-1 untuk : yang menyewakan
Fiel
Lembar ke-2 untuk : Kantor Pelayanan Pajak
Lembar ke-3 untuk : penyewa
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
KPP Pratam Salatiga

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN

ATAS IMBALAN YANG DIBAYARKAN/TERUTANG
KEPADA PERUSAHAAN PENERBANGAN DALAM NEGERI

Nomor : NUS/P15/002

NPWP : 0: 1 0 0 1 6 1 4 5 - 0 9 3 0 0 0
Nama WP : P T G A R U D A I N D O N E S I A
Alamat : J L M E R D E K A S E L A T A N J A K A R T A

Jumlah Bruto Imbalan Tarif PPh yang dipotong

(Rp) (%) (Rp)
(1) (2) (3)

150.000.000 1,80 2.700.000

Terbilang: Dua Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah

Salatiga , 20 Januari 2022

Pemotong Pajak

NPWP : 0: 1 3 4 4 6 1 3 3 - 0 7 3 0 0 5
Nama WP : P T N U S A N T A R A T O U R

Perhatian:

1. Jumlah PPh yang dipotong di atas merupakan

pembayaran dimuka atas PPh yang terutang untuk
tahun pajak yang bersangkutan. Simpanlah bukti
pemotongan ini baik-baik untuk diperhitungkan
sebagai kredit pajak dalam Surat Pemberitahuan
(SPT) Tahunan PPh. Novita
2. Bukti Pemotongan ini dianggap sah apabila diisi Direksi
dengan lengkap dan benar

F.1.1.33.15
Fiel Fiel