Fiel Fiel

DEPARTEMEN
SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA X SPT Normal
KEUANGAN R.I. PAJAK PENGHASILAN FINAL PASAL 15 SPT Pembetulan Ke -

DIREKTORAT Formulir ini digunakan untuk melaporkan Pemotongan/Pemungutan Masa Pajak

JENDERAL PAJAK Pajak Penghasilan Final Pasal 15 0 1 / 2 0 2 0
BAGIAN A. IDENTITAS PEMOTONG PAJAK/WAJIB PAJAK
1. NPWP : 0: 2 7 6 2 0 6 1 6 - 3 0 4 0 0 0
2. Nama WP : C V M E G A S A K T I
3. Alamat : J L J E N D E R A L S U D I R M A N N O . 1 1

BAGIAN B. OBJEK PAJAK

URAIAN KAP/KJS Jumlah Bruto Imbalan Tarif PPh yang Dipotong/

(Rp.) ( %) Terutang (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Imbalan Yang Dibayarkan/Terutang kepada
Perusahaan Pelayaran Dalam Negeri
411128/410 26.126.650 1,20 313.519
2. Imbalan Yang Diterima/Diperoleh Sehubungan
Dengan Pengangkutan Orang dan/atau Barang
Termasuk Penyewaan Kapal Laut Oleh
Perusahaan Pelayaran Dalam Negeri
a. Penghasilan dari Indonesia

b. Penghasilan dari luar Indonesia

c. PPh Pasal 24 yang dapat diperhitungkan
d. PPh yang dipotong pihak lain
PPh yang harus dibayar sendiri (a+b) - (c+d) 411128/410

3. Imbalan Charter Kapal Laut Dan/Atau Pesawat

Udara yang Dibayarkan/ Terutang Kepada
Perusahaan Pelayaran Dan/Atau Penerbangan
Luar Negeri 411128/411

4. Imbalan Yang Diterima/Diperoleh Sehubungan

Dengan Pengangkutan Orang dan/atau Barang
Termasuk Charter Kapal Laut dan/ atau
Udara Oleh Perusahaan Pelayaran dan/atau
Penerbangan Luar Negeri
a. PPh yang disetor sendiri 411128/411
b. PPh yang dipotong pihak lain

5. Imbalan Charter Pesawat Udara Yang

Dibayarkan/Terutang Kepada Perusahaan
Penerbangan Dalam Negeri

JUMLAH 26.126.650 313.519

Terbilang Tiga Ratus Tiga Belas Ribu Lima Ratus Sembilan Belas Rupiah
:
BAGIAN C. LAMPIRAN

1. X Surat Setoran Pajak : 1 lembar.

2. X Daftar Bukti Pemotongan/Pemungutan PPh Final Pasal 15.
3. X Bukti Pemotongan/Pemungutan PPh Final Pasal 15 : 1 lembar.
4. Surat Kuasa Khusus.
5. Fotokopi Surat Keterangan Domisili / Certificate Of Residence (COR) yang berlaku tidak lebih dari 1 (satu) tahun dari tanggal
pemotongan apabila pemotongan pajak dihitung dengan mempertimbangkan Perjanjian Penghindaran Pajak Berganda (P3B)

BAGIAN D. PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi - sanksi sesuai dengan ketentuan Diisi oleh Petugas
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta
lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas. SPT Masa Diterima:
Langsung dari WP
X PEMOTONG PAJAK/PIMPINAN KUASA WAJIB PAJAK
Melalui Pos
Nama H E N D R A D J A J A S O E H A D A
Tanggal

NPWP 0: 9 1 2 2 7 1 4 0 - 0 3 5 0 0 0
tanggal bulan tahun

Tanda Tangan & Cap Tanggal 0 1 0 2 2 0 2 0 Tanda Tangan

tanggal bulan tahun

F.1.1.32.05
Fiel Fiel
Fiel Fiel

DEPARTEMEN
KEUANGAN R.I.
DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN Masa Pajak
DIREKTORAT PPh PASAL 15 0 1 / 2 0 2 0
JENDERAL PAJAK

I. PEMOTONGAN PPH PASAL 15/ PENERIMA ATAU YANG MEMPEROLEH IMBALAN

No NPWP NAMA Jumlah Bruto Imbalan PPh yang Dipotong/

(Rp.) Dipungut (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

A. PPH YANG DIPOTONG PIHAK LAIN

JUMLAH 0 0

B. PPH PIHAK LAIN YANG DIPOTONG

1 01.744.075.1-044.000 PT PELAYARAN INTERNUSA 26.126.650 313.519
BAHARIPERSADA
JUMLAH 26.126.650 313.519

II. PERHITUNGAN PPH PASAL 24

No Negara Sumber Penghasilan Jumlah Bruto Penghasilan Jumlah Pajak Terutang/ PPh Pasal 24 yang dapat
(Rp.) Dibayar Di Luar Negeri (Rp.) Diperhitungkan (Rp.)

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH 0 0
Tanggal

X PEMOTONG PAJAK/PIMPINAN KUASA WAJIB PAJAK 0 1 0 2 2 0 2 0

Nama H E N D R A D J A J A S O E H A D A tanggal bulan tahun

NPWP 0: 9 1 2 2 7 1 4 0 - 0 3 5 0 0 0 Tanda Tangan

D.1.1.32.09
Fiel Fiel
Fiel Lembar ke-1 untuk
Fiel
: yang menyewakan
Lembar ke-2 untuk : Kantor Pelayanan Pajak
Lembar ke-3 untuk : penyewa

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
KPP PRATAMA PANGKAL PINANG

BUKTI PEMOTONGAN PPh

ATAS IMBALAN YANG DIBAYARKAN/TERUTANG
KEPADA PERUSAHAAN PELAYARAN DALAM NEGERI
(FINAL)
Nomor : 000001/PPH15

NPWP : 0: 1 7 4 4 0 7 5 1 - 0 4 4 0 0 0
Nama WP : P T P E L A Y A R A N I N T E R N U S A B A H A R I P E R
Alamat : J L B A R U N A R A Y A N O . 5 P E L A B U H A N S U

Jumlah Bruto Imbalan Tarif PPh yang dipotong

(Rp) (%) (Rp)
(1) (2) (3)

26.126.650 1,20 313.519

Terbilang: Tiga Ratus Tiga Belas Ribu Lima Ratus Sembilan Belas Rupiah

PANGKAL , 14 Januari 2020

PINANG
Pemotong Pajak,

NPWP : 0: 2 7 6 2 0 6 1 6 - 3 0 4 0 0 0
Nama WP : C V M E G A S A K T I

Perhatian:

1. Jumlah Pajak Penghasilan atas Imbalan Yang

dibayarkan/terutang kepada Perusahaan
Pelayaran Dalam Negeri yang dipotong di
atas bukan merupakan kredit pajak dalam
Surat Pemberitahuan (SPT) Tahunan PPh.
HENDRADJAJA SOEHADA
2. Bukti Pemotongan ini dianggap sah apabila
DIREKTUR
diisi dengan lengkap dan benar

F.1.1.33.13
Fiel Fiel