KEMENTERIAN SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA X SPT Normal

KEUANGAN R.I.
PAJAK PENGHASILAN PASAL 23 DAN/ATAU PASAL 26 SPT Pembetulan Ke-
DIREKTORAT Formulir ini digunakan untuk melaporkan Pemotongan Masa Pajak
JENDERAL PAJAK Pajak Penghasilan Pasal 23 dan/atau Pasal 26 0 9 2 0

BAGIAN A. IDENTITAS PEMOTONG PAJAK/WAJIB PAJAK

1. NPWP : 8 4 0 6 3 9 2 3 1 5 4 2 0 0 0
2. Nama : P T H T C T R A I N I N G I N D O N E S I A
3. Alamat : J L P A L A G A N K M 1 4 , 5

BAGIAN B. OBJEK PAJAK

1. PPh Pasal 23 yang telah Dipotong

Uraian KAP/KJS Jumlah Penghasilan Bruto (Rp) PPh yang Dipotong (Rp)
(1) (2) (3) (4)
1. Dividen *) 411124/101
2. Bunga **) 411124/102 70,000,000 21,000,00
3. Royalti 411124/103 25,000,000 3,750,00
4. Hadiah dan penghargaan 411124/100 985,000,000 147,750,00
5. Sewa dan Penghasilan lain sehubungan dengan penggunaan harta ***) 411124/100 2,300,000 92,00
6. Jasa Teknik, Jasa Manajemen, Jasa Konsultansi dan jasa lain sesuai
dengan PMK-244/PMK.03/2008 :
a. Jasa Teknik 411124/104
b. Jasa Manajemen 411124/104
c. Jasa Konsultan 411124/104
d. Jasa lain :****) 411124/104
1) Jasa perawatan/perbaikan/pemeliharaan mesin, peralatan, listrik, telepon, a 13,500,000 270,00
2) Jasa penyediaan tempat dan/atau waktu dalam media masa, media luar ru 780,000 15,60
3) …………………………...…………………………………………………………
7. ….…………………………….……………….……….….………….………….……
 JUMLAH 1,096,580,000 172,877,60
Terbilang seratus tujuh puluh dua juta delapan ratus tejuh puluh tujuh enam ratus

2. PPh Pasal 26 yang telah Dipotong

Jumlah Penghasilan Perkiraan

Uraian KAP/KJS Bruto Penghasilan PPh yang Dipotong (Rp)
(Rp) Neto (%)

(1) (2) (3) (4) (5)

1. Dividen 411127/101
2. Bunga 411127/102
3. Royalti 411127/103
4. Sewa dan Penghasilan lain sehubungan penggunaan harta 411127/100
5. Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan 411127/104
6. Hadiah dan penghargaan 411127/100
7. Pensiun dan pembayaran berkala 411127/100
8. Premi swap dan transaksi lindung nilai 411127/102
9. Keuntungan karena pembebasan utang 411127/100
10. Penjualan harta di Indonesia 411127/100
11. Premi asuransi/reasuransi 411127/100
12. Penghasilan dari pengalihan saham 411127/100
13. Penghasilan Kena Pajak BUT setelah pajak 411127/105
JUMLAH
Terbilang ……………..…………………………………………………………………………………………………………….………………………..…………………………
*) Tidak termasuk dividen kepada WP Orang Pribadi Dalam Negeri. ***) Kecuali sewa tanah dan bangunan.
**) Tidak termasuk bunga simpanan yang dibayarkan oleh koperasi kepada WP OP. ****) Apabila kurang harap dibuat lampiran tersendiri.

BAGIAN C. LAMPIRAN

1. X Surat Setoran Pajak : 4 lembar. 4. Surat Kuasa Khusus.

2. X Daftar Bukti Pemotongan PPh Pasal 23 dan/atau Pasal 26. 5. Legalisasi fotocopy Surat Keterangan Domisili yang masih
3. X Bukti Pemotongan PPh Pasal 23 berlaku, dalam hal PPh Pasal 26 dihitung berdasarkan tarif
dan/atau Pasal 26 : 6 lembar. Perjanjian Penghindaran Pajak Berganda (P3B).

BAGIAN D. PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN

BAGIAN D. PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan Diisi Oleh Petugas
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta SPT Masa Diterima:
lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas. Langsung dari WP
X PEMOTONG PAJAK/PIMPINAN KUASA WAJIB PAJAK Melalui Pos

Tanggal
Nama H E R S O N A
NPWP 4 5 - 6 6 3 - 2 5 2 - 0 - 5 4 2 - 0 0 0 tanggal bulan tahun

Tanda Tangan & Cap Tanggal 1 0 1 0 2 0 2 0

tanggal bulan tahun

F.1.1.32.03 Lampiran IV.1 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER- 53/PJ/2009
Pembetulan Ke-
asa Pajak
2 0

Ph yang Dipotong (Rp)

(4)
-
21,000,000
3,750,000
147,750,000
92,000

270,000
15,600
 172,877,600

Ph yang Dipotong (Rp)

(5)

………………………

ili yang masih

rdasarkan tarif
i Oleh Petugas

gsung dari WP

tahun

or PER- 53/PJ/2009
 KEMENTERIAN
KEUANGAN R.I. Masa Pajak
DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN
DIREKTORAT PPh PASAL 23 DAN/ATAU PASAL 26 0 9 /
JENDERAL PAJAK

Bukti Pemotongan Nilai Obyek Pajak

No. NPWP Nama
Nomor Tanggal (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. PPH PASAL 23

1 97.011.995.4-542.000 GILANG AJI 000001/PPH 23 9/16/2020 25,000,000

2 01.389.776.5-542.000 PT. LAURA 000002/PPH 24 9/17/2020 985,000,000
3 SAMARA 000003/PPH 25 9/18/2020 2,300,000
4 26.233.002.4-542.000 PT. MESIN UTAMA 000004/PPH 26 9/20/2020 13,500,000
5 WAHYONO 0000065/PPH 27 9/22/2020 70,000,000
6 29.423.661.0-541.000 PT. HARIAN HARHO 000006/PPH 28 9/28/2020 780,000
 JUMLAH 1,096,580,000
B. PPH PASAL 26

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
dst.
JUMLAH

X PEMOTONG PAJAK/PIMPINAN KUASA WAJIB PAJAK Tanggal 1 0 1 0

Nama H E R S O N A tanggal bulan

 NPWP 4 5 - 6 6 3 - 2 5 2 - 0 - 5 4 2 - 0 0 0 Tanda Tangan & Cap

D.1.1.32.05 Lampiran IV.2 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER- 53/PJ/2009
Masa Pajak
2 0 2 0

PPh yang
Dipotong (Rp)

(7)

3,750,000
147,750,000
92,000
270,000
21,000,000

15,600
 172,877,600

2 0 2 0

tahun
k Nomor PER- 53/PJ/2009