DEPARTEMEN SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA X SPT Normal

KEUANGAN R.I.
PAJAK PENGHASILAN PASAL 23 DAN/ATAU PASAL 26 SPT Pembetulan Ke-

DIREKTORAT Formulir ini digunakan untuk melaporkan Pemotongan Masa Pajak

JENDERAL PAJAK Pajak Penghasilan Pasal 23 dan/atau Pasal 26 1 2 / 2 0 0 9

BAGIAN A. IDENTITAS PEMOTONG PAJAK/WAJIB PAJAK

1. NPWP : 0 1 - 0 0 7 - 2 1 5 - 6 - 8 9 6 - 0 0 0
2. Nama : P T . S T A P I . I N D O N E S I A
3. Alamat :

BAGIAN B. OBJEK PAJAK

1. PPh Pasal 23 yang telah Dipotong

Uraian KAP/KJS Jumlah Penghasilan Bruto (Rp) PPh yang Dipotong (Rp)

(1) (2) (3) (4)

1. Dividen *) 411124/101
2. Bunga **) 411124/102
3. Royalti 411124/103
4. Hadiah dan penghargaan 411124/100
5. Sewa dan Penghasilan lain sehubungan dengan penggunaan harta ***) 411124/100
6. Jasa Teknik, Jasa Manajemen, Jasa Konsultansi dan jasa lain sesuai
dengan PMK-244/PMK.03/2008 :
a. Jasa Teknik 411124/104
b. Jasa Manajemen 411124/104
c. Jasa Konsultan 411124/104
d. Jasa lain :****)
1) …… CLEANING SERVICE 3.636.364 72.727
2) …………………………...………………………………………………………………………
3) …………………………...………………………………………………………………………
7. CATERING 1.500.000 60.000
JUMLAH 5.136.364 132.727
Terbilang ……SERATUS TIGA PULUH DUA RIBU TUJUH RATUS DUA PULUH TUJUH RUPIAH
2. PPh Pasal 26 yang telah Dipotong

Jumlah Penghasilan Perkiraan

Uraian KAP/KJS Penghasilan PPh yang Dipotong (Rp)
Bruto Neto (%)
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Dividen *) 411127/101
2. Bunga **) 411127/102
3. Royalti 411127/103
4. Sewa dan Penghasilan lain sehubungan penggunaan harta 411127/100
5. Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan 411127/104
6. Hadiah dan penghargaan 411127/100
7. Pensiun dan pembayaran berkala 411127/100
8. Premi swap dan transaksi lindung nilai 411127/102
9. Keuntungan karena pembebasan utang 411127/100
10. Penjualan harta di Indonesia 411127/100
11. Premi asuransi/reasuransi 411127/100
12. Penghasilan dari pengalihan saham 411127/100
13. Penghasilan Kena Pajak BUT setelah pajak 411127/105
JUMLAH
Terbilang ………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………..…………………………
*) Tidak termasuk dividen kepada WP Orang Pribadi Dalam Negeri. ***) Kecuali sewa tanah dan bangunan.
**) Tidak termasuk bunga simpanan yang dibayarkan oleh koperasi kepada WP OP. ****) Apabila kurang harap dibuat lampiran tersendiri.

BAGIAN C. LAMPIRAN

1. X Surat Setoran Pajak : 3 lembar. 4.

5. Surat Kuasa Khusus.
2. X Daftar Bukti Pemotongan PPh Pasal 23 dan/atau Pasal 26. 5. Legalisasi fotocopy Surat Keterangan Domisili yang masih
3. X Bukti Pemotongan PPh Pasal 23 berlaku, dalam hal PPh Pasal 26 dihitung berdasarkan tarif
dan/atau Pasal 26 : 3 lembar. Perjanjian Penghindaran Pajak Berganda (P3B).

BAGIAN D. PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan Diisi Oleh Petugas
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta SPT Masa Diterima:
lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas. Langsung dari WP
X PEMOTONG PAJAK/PIMPINAN KUASA WAJIB PAJAK Melalui Pos

Nama : M F . Y U S U F 2 0
Tanggal

NPWP : - tanggal bulan tahun

Tanda Tangan & Cap Tanggal 3 1 1 2 2 0 0 9 Tanda Tangan

tanggal bulan tahun

F.1.1.32.03
 DEPARTEMEN
KEUANGAN R.I. DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN Masa Pajak
PPh PASAL 23 DAN/ATAU PASAL 26 1 2 / 2 0 0 9
DIREKTORAT
JENDERAL PAJAK

Bukti Pemotongan Nilai Obyek Pajak PPh yang

No. NPWP Nama (Rp) Dipotong (Rp)
Nomor Tanggal
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

A. PPH PASAL 23

1 01.007.215.6.896.000 CV BARETA SERVICE 001/BP-PPh 23 31-12-2009 3.636.364 72.727

2 RUMAH MAKAN AYAM BAKAR 002/BP-PPh 23 31-12-2009 1.500.000 60.000
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst.
JUMLAH 5.136.364 132.727
B. PPH PASAL 26

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
dst.
JUMLAH

X PEMOTONG PAJAK/PIMPINAN KUASA WAJIB PAJAK 3 1 1 2 2 0 0 9

Tanggal

Nama M F . Y U S U F tanggal bulan tahun

NPWP - Tanda Tangan & Cap

D.1.1.32.05
 Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak
Lembar ke-2 untuk : Kantor Pelayanan Pajak
Lembar ke-3 untuk : Pemotong Pajak

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
Semarang

BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 23

Nomor : …001/BP-PPh 23/STAPI/XII/09…… (2)

NPWP : 0 2 - 1 0 2 - 3 0 1 - 2 - 5 1 7 - 0 0 0 (3)

Nama : K A P K U R N I A W A N & R E K A N

Alamat : J L S E T Y A B U D I 4 5 S E M A R A N G

Tarif Lebih
Jumlah Penghasilan Tarif PPh yang Dipotong
No. Jenis Penghasilan Tinggi 100%
Bruto (Rp) (Tdk ber-NPWP) (%) (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. Dividen *) 15%
2. Bunga **) 15%
3. Royalti 15%
4. Hadiah dan penghargaan 15%
5. Sewa dan Penghasilan lain
sehubungan dengan
penggunaan harta ***) 2%
6. Jasa Teknik, Jasa Manajemen,
Jasa Konsultansi dan Jasa Lain
sesuai PMK-244/PMK.03/2008:
a. Jasa Teknik 2%
b. Jasa Manajemen 2%
c. Jasa Konsultan 15,000,000 2% 300,000
d. Jasa lain :
1) 2%
2) ………………………… 2%
3) ………………………… 2%
4) ………………………… 2%
5) ………………………… 2%
6) ………………………… 2%
****) 15,000,000 300,000
JUMLAH
Terbilang : TIGA RATUS RIBU RUPIAH

Perhatian :
1. Jumlah Pajak Penghasilan Pasal 23 Semarang , 25 Agustus 2023
yang dipotong di atas merupakan
angsuran atas Pajak Penghasilan yang Pemotong Pajak (5)

terutang untuk tahun pajak yang

bersangkutan. Simpanlah bukti NPWP : 0 1 - 5 1 2 - 0 0 2 - 2 - 5 0 4 - 0 0 0
pemotongan ini baik-baik untuk
diperhitungkan sebagai kredit pajak Nama : P T . D W I A N A N D A
2. Bukti Pemotongan ini dianggap sah
apabila diisi dengan lengkap dan
benar. Tanda Tangan, Nama dan Cap

*) Tidak termasuk dividen kepada WP Orang Pribadi dalam negeri.

**) Tidak termasuk bunga simpanan yang dibayarkan oleh koperasi
kepada anggota WP Orang Pribadi. ........................................................ (6)
***) Kecuali sewa tanah dan bangunan.
****) Apabila kurang harap diisi sendiri.

F.1.1.33.06
 Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak
Lembar ke-2 untuk : Kantor Pelayanan Pajak
Lembar ke-3 untuk : Pemotong Pajak

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
……………...……………………………………………….. (1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 26

Nomor : ……………………………………… (2)

NPWP : - - - - - (3)

Nama :
Alamat :

Perkiraan
Jumlah Penghasilan
No. Uraian Penghasilan Tarif (%) PPh yang Dipotong (Rp)
Bruto (Rp)
Neto (%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. Dividen
2. Bunga
3. Royalti
4. Sewa dan Penghasilan lain
sehubungan dengan
penggunaan harta selain
penghasilan atas pengalihan
tanah dan atau bangunan
5. Imbalan sehubungan dengan
jasa, pekerjaan, dan kegiatan
6. Hadiah dan penghargaan
7. Pensiun dan pembayaran
berkala
8. Premi swap dan transaksi
lindung nilai
9. Keuntungan karena pembebasan
utang
10. Penjualan harta di Indonesia
11. Premi asuransi/reasuransi
12. Penghasilan dari penjualan atau
pengalihan saham
13. Penghasilan Kena Pajak BUT
sesudah dikurangi pajak
JUMLAH
Terbilang : ………………………………………………………………………………………………….……………………

…………………., ……………………. 20 ……. (4)

Pemotong Paja (5)

NPWP : - - - - -

Nama :
Tanda Tangan, Nama dan Cap
Perhatian:
1. Jumlah Pajak Penghasilan Pasal 26 yang dipotong di
atas merupakan angsuran atas Pajak Penghasilan
yang terutang untuk tahun pajak yang bersangkutan
jika memenuhi ketentuan Pasal 26 ayat (5) UU Nomor
36 Tahun 2008. ......................................................... (6)
2. Bukti Pemotongan ini dianggap sah apabila diisi
dengan lengkap dan benar.
F.1.1.33.08