-52-

F. CONTOH FORMAT SURAT PERMOHONAN PENGEMBALIAN

PENDAHULUAN ATAS SELISIH KELEBIHAN PEMBAYARAN PAJAK YANG BELUM DIKEMBALIK
Nomor : ..... .... (1)
Lampiran : ......... (3)
Hal : Permohonan Pengembalian Pendahuluan
atas Selisih Kelebihan Pembayaran Pajak yang Belum Dikembalikan
Yth. Direktur Jenderal Pajak
u.p. Kepala KPP ....... (4)
........... (2)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
nama : ............... (5)
NPWP : ............... (6),
bertindak selaku:

D Wajib Pajak/ Pengusaha Kena Pajak*)

D Wakil D Kuasa, dari Wajib Pajak/ Pengusaha Kena Pajak*) :

nama : ............... (7)

NPWP : ............... (8),

bersama ini mengajukan permohonan pengembalian pendahuluan kelebihan pembayaran pajak

Kelebihan Pembayaran Pajak, sebagai berikut:

Jenis Pajak
Masa/Tahun Pajak Nomor SKPPKP
Tanggal SKPPKP
Pajak Penghasilan/ Pajak Pertambahan Nilai *)
... ............ (9)
............... (10)
............... (1 1)
Nilai lebih bayar yang diajukan kembali permohonan pengembalian
pendahuluan kelebihan pembayaran pajak sebesar ..... (12), dengan perincian sebagaima
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan untuk dapat
dipertimbangkan.
Wajib Pajak/ Pengusaha Kena Pajak/ Wakil/ Kuasa *)
.................. (13)
...............······

-53-
F. l. LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGEMBALIAN PENDAHULUAN ATAS
SELISIH KELEBIHAN PEMBAYARAN PAJAK YANG BELUM DIKEMBALIKAN
UNTUK PAJAK PERTAMBAHAN NILA!
PAJAK MASUKAN YANG DIAJUKAN KEMBALI
                                      PERMOHONAN PENGEMBALIAN PENDAHULUAN
Nama : ............................. (1)
NPWP : .............................(2)
Masa/Tahun Pajak : ............................. (3)
Berdasarkan SKPPKP Nomor .... . . . .. ... . (4) tanggal .................. (5), terdapat selisih Pajak Masukan
..

yang tidak diperhitungkan sebagai bagian dari kelebihan pembayaran Pajak Pertambahan Nilai dalam SKPPKP, sebagai berikut
A. Oaftar Pajak Masukan atas Impor BKP dan Pemanfaatan BKP Tidak Berwujud/JKP dari Luar Daerah Pabean
Nama Penjual NPWP Penjual Ookemen
BKP/ BKP Tidak BKP/ BKP Tidak Tertentu OPP PPN Keterangan
No
Berwujud/ Berwujud/ Pemberi (Rupiah) (Rupiah) (NTPN)

                   Pemberi JKP                      JKP                  Nomor Tanggal
[ l] [2] [3]
[5] [6]
[8]
Jumlah A
B. Oaftar Pajak Masukan atas Perolehan BKP/JKP Oalam Negeri
Nama Penjual NPWP Penjual No BKP/ BKP Tidak Faktur Pajak/
BKP/ BKP Tidak Ookumen Tertentu
Berwujud/ Berwujud/ Pemberi OPP PPN
Pemberi JKP JKP Kode & Tanggal (Rupiah) (Rupiah)
Nomor
Seri
[ 1] [2] [3] [4] [6] [7]

Jumlah B
Jumlah A dan B
Wajib Pajak/ Pengusaha Kena Pajak/Wakil/ Kuasa*)
........................................... (6)
ELUM DIKEMBALIKAN

n pembayaran pajak atas selisih kelebihan pembayaran pajak yang belum dikembalikan berdasarkan P

erincian sebagaimana terlampir.

m SKPPKP, sebagai berikut:
rah Pabean

Keterangan

Kode & Nomor

Seri FP yang
Oiganti

[8]
alikan berdasarkan Peraturan Menteri Keuangan Nomor /PMK.03/2018 tentang Tata Cara Penge
ntang Tata Cara Pengembalian Pendahuluan
 DAFTAR PAJAK MASUKAN YANG
PERMOHONAN PENGEMBALIA
Nama : PT NURAGA HARJAYA SANTOSA
NPWP : 82.119.790.2-011.000
Masa/Tahun Pajak : MEI 2022
Berdasarkan SKPPKP Nomor : 00134/SKPPKP/WPJ.04/KP.1303/2022 tanggal : 1
yang tidak diperhitungkan sebagai bagian dari kelebihan pembayaran Pajak Pertam

A. Daftar Pajak Masukan atas Impor BKP dan Pemanfaatan BKP Tidak Berwujud/J

Nama Penjual
NPWP Penjual BKP / BKP
BKP / BKP Tidak
No Tidak Berwujud/ Pemberi
Berwujud/ Pemberi
JKP
(1) JKP
(2) (3)

Jumlah A
B. Daftar Pajak Masukan atas Perolehan BKP/JKP Dalam Negeri
Nama Penjual
NPWP Penjual BKP / BKP
BKP / BKP Tidak
No Tidak Berwujud/ Pemberi
Berwujud/ Pemberi
JKP
JKP
(1) (2) (3)

1 ARGO BAN 70.634.856.2-034.000

NUSANTARA

2 REGUS BUSENESS 02.419.657.8-059.000

CENTRE
INDONESIA
Jumlah B
Jumlah A dan B
 DAFTAR PAJAK MASUKAN YANG DIAJUKAN KEMBALI
PERMOHONAN PENGEMBALIAN PENDAHULUAN

/WPJ.04/KP.1303/2022 tanggal : 11 Juli 2022, terdapat selisih Pajak Masukan

kelebihan pembayaran Pajak Pertambahan Nilai dalam SKPPKP, sebagai berikut:

Pemanfaatan BKP Tidak Berwujud/JKP dari Luar Daerah Pabean

Dokumen Tertentu Keterangan

DPP (Rupiah PPN (Rupiah)
Nomor Tanggal (NTPN)
(4) (5) (6) (7) (8)

JKP Dalam Negeri

Faktur Pajak / Dokumen Tertentu Kode &
Nomor Seri
DPP (Rupiah PPN (Rupiah)
Nomor Tanggal FP yang
Diganti
(4) (5) (6) (7) (8)
PM belum
0100022299936621 19-MAY-22 510,699,549 56,176,950 dilaporkan
Lawan

PM belum
0100032291155604 01-MAY-22 3,086,176 339,479 dilaporkan
Lawan

513,785,725 56,516,429
513,785,725 56,516,429