Nama Satker :

Kode Satker :
Unit Eselon I :

Daftar Rekening Bendaharawan dan Rekening Penampungan Lainnya

No. Nama Bank Nomor Rekening Nama Pemilik Rekening Saldo per 31 Desember 2014 Peruntukan

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35
 PERTANGGUNGJAWABAN UP DAN TUP
TAHUN 2014

Nama Satker :
Kode Satker :
Unit Eselon I :
Rekapitulasi UP/TUP TA 2014

Penerimaan Pengeluaran Sisa

No SPM-DU/TU SPM-GU/TU Disetor Belum Disetor
No. SPM Tgl Nilai No. SPM Tgl Nilai No. SSBP Tgl Nilai Nilai
REKAP BELANJA BARANG TAHUN 2014

NAMA SATKER :
KODE SATKER :
UNIT ESELON I :

NO NO DAN TGL SP2D GU/LS NILAI NO DAN TGL SPK/KONTRAK* PENGGUNAAN**

TOTAL***

* Diisi jika pembayaran langsung (LS)

** Diisi penggunaan belanja (jenis kegiatan), misalnya: ATK, eksploitasi, belanja bahan, fotokopi, konsumsi, akomodasi dll
*** Jumlah harus sesuai dengan realisasi belanja barang pada LRA
 REKAP BELANJA MODAL TAHUN 2014

NAMA SATKER :
KODE SATKER :
UNIT ESELON I :

NO DAN TGL KEGIATAN/

NO NO DAN TGL SP2D REKANAN NILAI KONTRAK*
KONTRAK/SPMK PEKERJAAN

TOTAL**

* Nilai adalah bruto sebelum dikurangi potongan

** Jumlah harus sesuai dengan realisasi belanja modal pada LRA
 REKAP BELANJA SOSIAL TAHUN 2014

NAMA SATKER :
KODE SATKER :
UNIT ESELON I :

NO NO DAN TGL SP2D NAMA KEGIATAN PENERIMA NO DAN TGL SK PENERIMA NILAI*

TOTAL**

* Nilai adalah bruto sebelum dikurangi potongan

** Jumlah harus sesuai dengan realisasi belanja sosial pada LRA
 DAFTAR RINGKASAN KONTRAK TAHUN 2014

Satker : .....................................
Kode Satker : .....................................

Kontrak/SPK*) Pelaksana SP2D Kode Jenis Tanggal penyelesaian No. & Tanggal
No. Uraian Pekerjaan Metode Lelang **)
No. & Tanggal Nilai (Rp) Pekerjaan No. & Tanggal Nilai (Rp) Belanja ***) pekerjaaan ( BAST) Addendum Kontrak

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Jumlah

*) Nilai Kontrak diatas 100 Juta rupiah

**) diisi metode sesuai pelaksanaan lelang (misal lelang umum, terbatas, dst)
***) Kode Jenis Belanja adalah kode Kelompok Akun/BKPK sebagaimana tercantum dalam DIPA
yang menjadi sumber dana kontrak, misalnya 5210, 5310, 5320, 5330, 5710 dst.
 DAFTAR PENYALURAN BANTUAN SOSIAL TAHUN 2014

Kode Kegitan/Sub Kegiatan : .....................................

Satker : ....................................

Penyampaian laporan pertanggungjawaban Bantuan Sosial

Penerima Bansos SP2D Nilai bansos yg
SK Penetapan Jumlah yang
Nilai yang belum Jumlah yang telah Nilai yang telah Dikembalikan ke
No. Uraian Pekerjaan penerima Bantuan Belum
menyampaikan Menyampaikan menyampaikan BPP/Kas Negara
Sosial Menyampaikan
Nama*) Jumlah Penerima No. & Tanggal Nilai (Rp) laporan (Rp) Laporan laporan (Rp) (Rp)
Laporan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Jumlah
*) Nama penerima bansos diisi dengan pihak penerima bansos secara gabungan, misalnya : kelompok tani, dll
 DAFTAR PENYALURAN BANTUAN TAHUN 2014
Berupa Barang

Kode Kegitan/Sub Kegiatan : .....................................

Satker : ....................................

Dokumen Pengadaan (Kontrak) MAK 52

Penerima Bansos No & Tanggal Berita Acara Serah Terima (BAST)
dan/atau MAK 57
SK Penetapan
Nama Jumlah
No. Uraian Pekerjaan penerima Nilai **)
dari Rekanan ke dari satker Barang Barang
Bantuan Sosial Jumlah dari Rekanan
Nama*) No dan Tgl Nilai (Rp) Tgl SP2D Nilai SP2D satker DK/TP ke
Penerima ke Penerima
pusat/DK/TP Penerima

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Jumlah

*) Nama penerima bansos diisi dengan pihak penerima bansos secara gabungan, misalnya : kelompok tani, dll
**) Jika diketahui nilainya
 Daftar Kegiatan/Program/Kontrak yang Dibatalkan/Diputus (jika ada)

Satker : ..........................................

No Program/Kegiatan Akun Nilai (Rp) Rekanan Nomor dan Tgl Kontrak Alasan