Sumber Dana : 00\-\ �v

SURAT
PERTANGGUNGJAWABAN
TRIWULANIV
TAHUN 2022
II II
Rp 194,350

SUB KEGIAT AN :
. Advokasi Kebijakan dan Pendampingan Layanan
Perlindungan Perempuan Kewenangan
Kabupaten/Kota

Belanja Alat/Bahan Untuk Kegiatan

Kantor-Bahan Cetak (Fotocopy)

DINAS PEMBERDA YAAN PEREMPUAN DAN

. PERLINDUNGAN ANAK
KOTAPALU
'
I
 DAFTAR PENERIMAAN SPJ

SUB KEGIATAN Advokasi Kebijakan dan Pendampingan Layanan Perlindungan Perempuan Kewenangan
Kabupaten/Kota

TRIWULAN IV (Empat)
TAHUN 2022
JUMLAH Rp 194,350
KODE REKENING 2.08.03.2.01.02

Jumlah Jumlah
Suinber
Kode Rekening URAIAN Sebelum PPN PPh Sesudah
Dana
Paiak Paiak

5.1.02.01.01.0026 Belanja Alat/Bahan Untuk

Kegiatan Kantor-Bahan Cetak

- Fotocopy 194,350 194,350

JUMLAH TOTAL 194,350 - - 194,350

Bendaharan Pengeluaran,

Chichi Kumala Sary

NIP. 198409042014102002
Telah terima dari
Uan8�jumlah
·n9-A fl.A.-ws LlMA PULC:)l-f (LO� tA(-f
Untuk pembayaran -----------------"--
&&c.A+rJA �0-t""D OOf '::f

Tuan
Toko

NOTANO. . .
BANYAKNYA NAMABARANG HAR GA JUMLAH

Tanda Terima
 TANDA TERIMA
No.1:?.1 ..,sid. IV/'CBI-\ � /DP3A/2022
Program 2.08.03 PROGRAM PERLINDUNGAN PEREMPUAN
Kegiatan 2.08.03.2.01 Pencegahan Kekerasan terhadap Perempuan Lingkup Daerah
Kabupaten/Kota

Sub Kegiatan 2.08.03.2.01.02 Advokasi Kebijakan dan Pendampingan Layanan Perlindungan

Perempuan Kewenangan Kabupaten/Kota

Kode Rek. Belanja 5.1.02.01.01.0026 Belanja Alat/Bahan Untuk Kegiatan Kantor-Bahan Cetak
(Fotocopv)

Sudah terima dari Kepala Dinas Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak Kota Palu
Banyaknya Uang === {Seratus Sembilan Puluh Empat Ribu Tiga Ratus Lima Puluh Rupiah) ===

Untuk Pembayaran Belanja Alat/Bahan Untuk Kegiatan Kantor-Bahan Cetak (Fotocopy) Bulan November
TW IV Pada Dinas Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak Kota Palu
Tahun Anggaran 2022

Potongan Pajak :
Nilai SPJ Rp 194,350
Pot Pajak PPN {10%} Rp
Pot. Pajak PPh
Dibayarkan (ke Penyedia)
O :
�������-
Rp
Rp 194,350

.. I l
Terbilang Rp. _R_P 1__
9 ,4 _3_s_o.....

Palu,.\�.���.¥.: ... 2022

Lunas Dibayar Yang Menerima,
Bendahara Pengeluaran

�\�,

,;"'

MOHAMMAD CHICHI KUMALA SARI

NIP 197107272010011005 NIP. 198409042014102002

Setuju Dibayar:
PENGGUNA ANGGARAN,

�/ .
YUDHI RIYANI FIRMAN,S.Sos.,M.Si
Pembina Tkt. I
NIP. 197209101990122001
 NOTA PESANAN BARANG

Dari DINAS PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK KOTA PALU

Kepada MW M,L\ pow copy
Norn or 041 /�l' ·04l / Dp�/ ts.CD·lV /�ll (207--1..
Tanggal \4 \\J('.) v&(Mt3e-� 207..,-Z..

SATUAN
No. Nama Barang Kuantitas HARGA SATUAN Total Harga
UKURAN

1 Fotocopy 598 Lem bar 325 194,350

Jumlah 194,350

Pejabat Pembuat Komitmen,

.
IRWAN,ST
NIP. 19780609 200804 1 001
 PEMERINTAH KOTA PALU
DINAS PEMBERDA YAAN PEREMPUAN DAN
PERLINDUNGAN ANAK
Alamat: Jin. Veteran No. 52 Kel. Tanamodindi Kee. Mantikulore Telp. (0451) 4015273 Kode Pos 94234

BERITA ACARA PENGADAAN BARANG/JASA

Namor: 04/ _ki4pf:> -04\ /Pf3A/ fbrD - \V / t II I 'UJ1.1.

Pada hari ini. S,�ll'y_r�. Tanggal .. 1�.. Bulan .�o��.°':".��r-.Tahun Dua Ribu Dua Pu/uh Dua, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARDIN, SE., M.M

NIP. : 19860906 201101 1 006

Berdasarkan keputusan Kepala Dinas Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak Kata Palu
Namar: 996/30/DPP-PN2022 tanggal 25 Januari 2022 tentang Penetapan Pejabat Pengadaan Barang dan
Jasa di Lingkungan Dinas Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak Kata Palu Tahun 2022, telah
memeriksa/meneliti barang dengan Standarisasi Harga Barang dan Jasa Pemerintah Kata Palu, dengan
kesimpulan sebagai berikut :

SATUAN
No. Nama Barang Kuantitas HARGA SATUAN Jumlah Harga
UKURAN
1 Fatacapy 598 Lem bar 325 194,350

TOTAL 194,350

Demikian Serita Acara Pengadaan Barang ini dibuat, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Pengadaan Barang,

ARDIN S M.M
Nip. 19860906 201101 1 006
 PEMERINTAH KOTA PALU
DINAS PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN
PERLINDUNGAN ANAK
Alamat: Jin. Veteran No. 52 Kel. Tanamodindi Kee. Mantikulore Telp. (0451) 4015273 Kode Pos 94234

BERIT A ACARA PENERIMAAN/PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor: i86/�hlt...-�K/IV/ V'f.,A/7.C)7.-L

Pada hari ini .S.�.l� .. Tanggal .. \..�. Bulan �o��Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, berdasarkan
Keputusan Pengguna Anggaran Dinas Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak Nomor:
926/05.8/DPP-PN2022, Tanggal 25 Januari 2022 yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : IRWAN, ST
NIP. : 19780609 200804 1 001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas PP & PA Kota Palu
Alam at : Jin. Veteran No. 52 Palu

Berdasarkan Serita Acara Pengadaan Barang :

Nomor : 04:\(6�f'Y:>- 64l/DP�A--/'0<P, �v( LL{;! UJ72
Tanggal : l4 ttv-Ou e-G\A..O',;,et'L '207:2...

telah menerima/memeriksa pekerjaan pengadaan barang Belanja Alat/Bahan Untuk Kegiatan

Kantor-Bahan Cetak (Fotocopy) yang disediakan oleh penyedia barang dan Jasa:

2. Nama : t'L.AC-HI\A.A
Jabatan : l'el)VI lLI �
Alam at : Jl "�F-n.A- eiUD \

Sesuai dengan Nota Pesanan :

Nomor : CJ4: l /0\P . 04 l / C> p7:,,+/ (:)[() \V ( lV / tP°?__"1._
r

T anggal : l 4 tvOV'BM �e-l'L 1.07.2..

No. Nama Barang Kuantitas Satuan Harga Satuan Jumlah Harga

1 Fotocopy 598 Lem bar 325 194,350

Jumlah 194,350

Yang Menerima :
Pejabat Pembuat Komitmen,

IRWAN, ST
NIP. 19780609 200804 1 001
 PEMERINTAH KOTA PALU
DINAS PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN
PERLINDUNGAN ANAK
Alamat: Jin. Veteran No. 52 Kel. Tanamodindi Kee. Mantikulore Telp. (0451) 4015273 Kade Pas 94234

BERIT A ACARA SERAH TERI MA HASIL PEKERJAAN

Nomor: 186/.S� 1<:hl"Y\O\ �/Q'>A/-zpz.'L

Pada hari ini . ?13.1\Jl� .. Tanggal . Bulan .�o��!\. Tahun Dua Ribu Dua Pu/uh Dua, berdasarkan
_1.f. .
Keputusan Pengguna Anggaran Dinas Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak Nomor: 926/05.8/DPP-
PA/2022, Tanggal 25 Januari 2022 yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama IRWAN, ST
NIP. 19780609 200804 1 001
Jabatan Pejabat Pembuat Komitmen Dinas PP & PA Kota Palu

����t.�.A�t?.r.�rirt.�t!�(.t{ptl�'.s;��:�:���-��ir�.��
karena jabatan, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan penilaian/pemeriksaan
y:�:���e���a
d=r��anan Nomor:

Nama Perusahaan : P-A-W[f\.,\A f-OW cor"(

Alamat Perusahaan : 'j ( - c;�A- P.,U§.) l

.
S e b aga1. rea 1·rsast. B en"t a Acara p enenmaan /P emenik saan H as:·1 p e k erjaan
. N omor: \Sf./O?Mhl<.-?f�/'V
r:--:· /Of'Y../z.ci-L
.
Tangga I l'-t VoVt,vt\:,e.r' ·io1..L, d engan [umlahrjenis
· · · barang :

Satuan
NO Uraian Kuantitas Satuan Harga Jumlah Harga
Ukuran

1 Fotocopy 598 Lem bar 325 194,350

Jumlah 194,350

Yang Menerima Yang Menyerahkan:

�Teknis Keqiatan, Pejabat Pembuat Komitmen,

��-
.
MOHAMMAD IRWAN, ST
NIP. 197107272010011005 NIP. 19780609 200804 1 001
 PEMERINTAH KOTA PALU
DINAS PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN
PERLINDUNGAN ANAK
Alamat: Jin. Veteran No. 52 Kel. Tanamodindi Kee. Mantikulore Telp. (0451) 4015273 Kode Pos 94234

BERIT A ACARA SERAH TERI MA BARANG

Nomor: oi,-, 11 'b,AJ"f\?>- ,�� /t>-??,.A !'A' /;i_�).

Pada hari ini . �-� _l� Tanggal . _l1.

Bulan l"7J�1)'!j:ahun Dua Ribu Dua Pu/uh Dua, berdasarkan Surat
Keputusan Walikota Palu Nomor: 908/05.e/DPP-PA/2022 tanggal 25 Januari 2022, yang bertanda tangan di bawah
ini:

Nama : MOHAMMAD
NIP. : 197107272010011005
Jabatan : PPTK Bidang 4 DP3A Kota Palu

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA (Yang Menyerahkan)

Nama : TIVANI DIANISAH

NIP. 198608142008012004
Jabatan Pengurus Barang Dinas PP & PA Kota Palu
Alam at Jin. Veteran No. 52 Palu

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA (Yang Menerima), berdasarkan SK Wali Kota Palu No. 900/66/BPKAD/2022
Tentang Pengurus Barang Pengguna Barang Milik Daerah di Lingkungan Pemerintah Daerah Tahun 2022

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA telah menerima sejumlah barang
s
sesuai· d engan B en·1a A cara era hr enma
· H ast·1 P e k erjaan
· N omor: ,u;�n ·,erir"f'Cil WT'!L/ n07.A/
,�.\."." 207.,1.. .
sebagaimana terlampir.

SATUAN HARGA
NO Uraian Kuantitas Total Harga
UKURAN SATUAN
1 Fotocopy 598 Lem bar 325 194,350

TOTAL 194,350
Terbilang : Seratus Sembilan Pu/uh Empat Ribu Tiga Ratus Lima Pu/uh Rupiah

Demikian Berita Acara Pengadaan Barang ini dibuat dengan rangkap 2 (Rangkap), untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Menerima: Yang Menyerahkan :

Bendahara Barang, Pejabat Pelaks Teknis Kegiatan,

MOHAMMAD
NIP. 198608142008012004 NIP. 197107272010011005