BELANJA MODAL BANGUNAN GEDUNG KANTOR - PEMBANGUNAN GEDUNG KANTOR KELURAHAN OTOMONA

Pekerjaan Belanja Modal Bangunan Gedung Kantor - Pembangunan Gedung Kantor Kelurahan Otomona

BAGIAN TATA PEMERINTAHAN SETDA KAB. MIMIKA

Tahun Anggaran 2022

KEPALA BAGIAN TATA PEMERINTAHAN SETDA KAB. MIMIKA

Selaku Pejabat Pembuat Komitmen/PPK Selaku Pejabat Pengguna Anggaran
HENGKI AMISIM, S.Sos, MH HENGKI AMISIM, S.Sos, MH
Nip. 19780323 200605 1 001 NIP : 19780323 200605 1 001
Alamat Instansi Kantor Pusat Pemerintahan - SP.III, Timika-Papua
NPWP 81.013.625.9-953.000

Kegiatan
Pekerjaan Belanja Modal Bangunan Gedung Kantor - Pembangunan Gedung Kantor Kelurahan Otomona
Lokasi Distrik Mimika Baru
Instansi Bagian Tata Pemerintahan SETDA Kab. Mimika
Tahun Anggaran 2022
Nomor Kontrak 050/012.b/TAPEM/2022
Tanggal Kontrak 01 September 2022
Nilai Kontrak Rp 1,472,800,000.00
Terbilang Satu Milyar Empat Ratus Tujuh Puluh Dua Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah
(Satu Milyar Empat Ratus Tujuh Puluh Dua Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah)

Tanggal Permohonan Timika, 16 September 2022

Kontraktor Pelaksana : CV. CAHAYA SALJU ABADI
Nama Kuasa ELIAS MIRIP
Bertindak Sebagai Direktur
Alamat Pemohon Jln Budi Utomo Perumahan Bintang Timur Blok BB No. 1
NPWP 43.755.572.5.953.000
No Rek. Giro AC. 1040110021904

Tambahan :
Nomor : 050/012.b/TAPEM/2022
Tanggal : 01 September 2022

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN (PPTK) Bendahara Pengeluaran

BEATRICE V. WAROMI BAGIAN TATA PEMERINTAHAN SETDA KAB. MIMIK
NIP : 19950528 201705 2 001 Bagian Tata Pemerintahan SETDA Kab. Mimika
TRIZANI EMELIA RAHAYAAN, A.Md
NIP. 19840307 201104 2 001
 NG KANTOR KELURAHAN OTOMONA

ntor Kelurahan Otomona

Selaku Pejabat Pengguna Anggaran

HENGKI AMISIM, S.Sos, MH
NIP : 19780323 200605 1 001
19780323 200605 1 001

an Gedung Kantor Kelurahan Otomona

n Ratus Ribu Rupiah

n Ratus Ribu Rupiah)

15 September 2022
16 September 2022
15 Desember 2020

ahan Bintang Timur Blok BB No. 1

Pengeluaran Bendahara Pengeluaran Bagian Tata Pemerintahan SETDA Kab. Mimika

TA PEMERINTAHAN SETDA KAB. MIMIKA
a Pemerintahan SETDA Kab. Mimika
MELIA RAHAYAAN, A.Md
07 201104 2 001 19840307 201104 2 001
 KEGIATAN BERITA ACARA
KEMAJUAN PEKERJAAN UNTUK PEMBAYARAN UANG MUKA
(30%)
Pekerjaan : Belanja Modal Bangunan Gedung Kantor - Nomor :
Pembangunan Gedung Kantor Kelurahan Otomona

Lokasi : Distrik Mimika Baru Tanggal : 15 September 2022

Pada hari ini Kamis tanggal Lima Belas Bulan September tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : HENGKI AMISIM, S.Sos, MH

Nip : 19780323 200605 1 001
Jabatan : Selaku Pejabat Pengguna Anggaran

3. Nama : ELIAS MIRIP

Jabatan : Direktur CV. CAHAYA SALJU ABADI
Berkedudukan di Jl. Budi Utomo Perumahan Bintang Timur Blok BB No. 1
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan :

a. Telah mengadakan penelitian atas kebenaran seperti terlampir :
Pekerjaan : Belanja Modal Bangunan Gedung Kantor - Pembangunan Gedung Kantor Kelurahan Otomona
Lokasi : Distrik Mimika Baru
Instansi : Bagian Tata Pemerintahan SETDA Kab. Mimika
Tahun Anggaran : 2022
Nomor Kontrak : 050/012.b/TAPEM/2022
Tanggal Kontrak : 01 September 2022
Nilai Kontrak : Rp 1,472,800,000.00
(Satu Milyar Empat Ratus Tujuh Puluh Dua Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah)

b. Berdasarkan Kontrak No. 050/012.b/TAPEM/2022, Tanggal 01 September 2022, maka Kontraktor telah berhak menerima pembayaran
Uang Muka Sebesar 30% dari nilai Kontrak yaitu :

1. Uang Muka
30% x Rp 1,472,800,000 = Rp 441,840,000
Rp 441,840,000
Terbilang : (Empat Ratus Empat Puluh Satu Juta Delapan Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah)

c. Kepada Kontraktor yang bersangkutan telah dibayarkan Uang Muka sebesar : N I H I L

d. Pada saat ini Kontraktor bersangkutan sudah dapat dibayarkan sebesar :

Rp 441,840,000.00
(Empat Ratus Empat Puluh Satu Juta Delapan Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah)

e. Sisa Pembayaran setelah ini sebesar :

1. Angsuran I : 25% (Dua Puluh Lima Persen) Dikurangi Uang Muka
25% x Rp 1,472,800,000 = Rp 368,200,000
Dikurangi Uang Muka
25% x Rp 441,840,000 Rp 110,460,000 -
Total : Rp 257,740,000
Terbilang : (Dua Ratus Lima Puluh Tujuh Juta Tujuh Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah)
 2. Angsuran II : 25% (Dua Puluh Lima Persen) Dikurangi Uang Muka
25% x Rp 1,472,800,000 = Rp 368,200,000
Dikurangi Uang Muka
25% x Rp 441,840,000 Rp 110,460,000 -
Total : Rp 257,740,000
Terbilang : (Dua Ratus Lima Puluh Tujuh Juta Tujuh Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah)

3. Angsuran III : 25% (Dua Puluh Lima Persen) Dikurangi Uang Muka
25% x Rp 1,472,800,000 = Rp 368,200,000
Dikurangi Uang Muka
25% x Rp 441,840,000 Rp 110,460,000 -
Total : Rp 257,740,000
Terbilang : (Dua Ratus Lima Puluh Tujuh Juta Tujuh Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah)

4. Angsuran IV : 20% (Dua Puluh Persen) Dikurangi Uang Muka

20% x Rp 1,472,800,000 = Rp 294,560,000
Dikurangi Uang Muka
25% x Rp 441,840,000 Rp 110,460,000 -
Total : Rp 184,100,000
Terbilang : (Seratus Delapan Puluh Empat Juta Seratus Ribu Rupiah)

5. Angsuran V : 5% (Lima Persen)

5% x Rp 1,472,800,000 = Rp 73,640,000
Terbilang : (Tujuh Puluh Tiga Juta Enam Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah)

Jadi Total Angsuran I,II,III,IV Dan V :

1. Angsuran I : Rp 257,740,000
2. Angsuran II : Rp 257,740,000
3. Angsuran III : Rp 257,740,000
4. Angsuran IV : Rp 184,100,000
5. Angsuran V : Rp 73,640,000 +
Rp 1,030,960,000
Terbilang : (Satu Milyar Tiga Puluh Juta Sembilan Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah)

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Menyetujui : Diajukan Oleh :

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
KEPALA BAGIAN TATA PEMERINTAHAN SETDA KAB. MIMIKA Kontraktor Pelaksana
CV. CAHAYA SALJU ABADI

HENGKI AMISIM, S.Sos, MH ELIAS MIRIP

NIP : 19780323 200605 1 001 Direktur
 KEGIATAN BERITA ACARA

#VALUE! PERNYATAAN SELESAINYA PELAKSANAAN PEKERJAAN

Pekerjaan : Belanja Modal Bangunan Gedung Kantor - Nomor :

Pembangunan Gedung Kantor Kelurahan Otomona

Lokasi : Err:509 Tanggal : 15 September 2022

Pada hari ini Kamis tanggal Lima Belas Bulan September tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : HENGKI AMISIM, S.Sos, MH

Nip : 19780323 200605 1 001
Jabatan : Selaku Pejabat Pengguna Anggaran

2. Nama : ###
Jabatan : ###
###
###
###

3. Nama : ELIAS MIRIP

Jabatan : Direktur CV. CAHAYA SALJU ABADI
Berkedudukan di Jl. Budi Utomo Perumahan Bintang Timur Blok BB No. 1
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan :

a. Telah mengadakan penelitian atas kebenaran seperti terlampir :
### ###
:
Pekerjaan : Belanja Modal Bangunan Gedung Kantor - Pembangunan Gedung Kantor Kelurahan Otomona
Lokasi : Distrik Mimika Baru
Instansi : Bagian Tata Pemerintahan SETDA Kab. Mimika
Tahun Anggaran : 2022
Nomor Kontrak : 050/012.b/TAPEM/2022 0 30 Desember 1899
Nilai Kontrak : Rp 1,472,800,000.00
(Satu Milyar Empat Ratus Tujuh Puluh Dua Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah)

###

b. Seluruh pekerjaan sebagaimana yang dimaksud dalam dokumen pengadaan pekerjaan dengan segala
perubahan dan kelengkapan telah Selesai Pelaksanaan Pekerjaannya, sehingga dapat diadakan
penyerahan atas seluruh pekerjaan tersebut ( 100 % ) sesuai dengan prestasi yang telah dicapai.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

M
Mengetahui : Diajukan Oleh : e
n
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA y
KEPALA BAGIAN TATA PEMERINTAHAN SETDA KAB. MIMIKA Kontraktor Pelaksana : e
CV. CAHAYA SALJU ABADI t
u
j
u
i

:
HENGKI AMISIM, S.Sos, MH ELIAS MIRIP P
NIP : 19780323 200605 1 001 Direktur e
j
a
b
MENYETUJUI : a
t
KEPALA BAGIAN TATA PEMERINTAHAN SETDA KAB. MIMIKA
0 P
e
m
b
u
a
t
0
0 K
o
m
i
t
m
e
n
P
 KEGIATAN BERITA ACARA

#VALUE! PEMERIKSAAN AKHIR PEKERJAAN

Pekerjaan : Belanja Modal Bangunan Gedung Kantor - Nomor :

Pembangunan Gedung Kantor Kelurahan Otomona

Lokasi Tanggal : 15 September 2022

: Err:509

Pada hari ini Kamis tanggal Lima Belas Bulan September tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : HENGKI AMISIM, S.Sos, MH

Nip : 19780323 200605 1 001
Jabatan : Selaku Pejabat Pengguna Anggaran

2. Nama : ###
Jabatan : ###
###
###
###

3. Nama : ELIAS MIRIP

Jabatan : Direktur CV. CAHAYA SALJU ABADI
Berkedudukan di Jl. Budi Utomo Perumahan Bintang Timur Blok BB No. 1
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan :

a. Telah mengadakan penelitian atas kebenaran seperti terlampir :
### ###
:
Pekerjaan : Belanja Modal Bangunan Gedung Kantor - Pembangunan Gedung Kantor Kelurahan Otomona
Lokasi : Distrik Mimika Baru
Instansi : Bagian Tata Pemerintahan SETDA Kab. Mimika
Tahun Anggaran : 2022
Nomor Kontrak : 050/012.b/TAPEM/2022 0 30 Desember 1899
Nilai Kontrak : Rp 1,472,800,000.00
(Satu Milyar Empat Ratus Tujuh Puluh Dua Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah)

###

b. Seluruh pekerjaan sebagaimana yang dimaksud dalam dokumen pengadaan pekerjaan dengan segala
perubahan dan kelengkapan telah diadakan Pemeriksaaan Akhir Pekerjaan, sehingga dapat diadakan
penyerahan atas seluruh pekerjaan tersebut ( 100 % ) sesuai dengan prestasi yang telah dicapai.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

M
Mengetahui : Diajukan Oleh : e
n
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA y
KEPALA BAGIAN TATA PEMERINTAHAN SETDA KAB. MIMIKA Kontraktor Pelaksana : e
CV. CAHAYA SALJU ABADI t
u
j
u
i

:
HENGKI AMISIM, S.Sos, MH ELIAS MIRIP P
NIP : 19780323 200605 1 001 Direktur e
j
a
0 b
0 a
t
0
P
e
m
b
u
a
0
t
0
K
o
m
i
t
m
e
n
P
E
N
 KEGIATAN BERITA ACARA

#VALUE! PENYERAHAN PEKERJAAN

Pekerjaan : Belanja Modal Bangunan Gedung Kantor - Nomor : 0

Pembangunan Gedung Kantor Kelurahan Otomona

Lokasi : Err:509 Tanggal : 15 September 2022

Pada hari ini Kamis tanggal Lima Belas Bulan September tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : HENGKI AMISIM, S.Sos, MH

Nip : 19780323 200605 1 001
Jabatan : Selaku Pejabat Pengguna Anggaran

2. Nama : ###
Jabatan : ###
###
###
###

3. Nama : ELIAS MIRIP

Jabatan : Direktur CV. CAHAYA SALJU ABADI
Berkedudukan di Jl. Budi Utomo Perumahan Bintang Timur Blok BB No. 1
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan :

a. Telah mengadakan penelitian atas kebenaran seperti terlampir :
### ###
:
Pekerjaan : Belanja Modal Bangunan Gedung Kantor - Pembangunan Gedung Kantor Kelurahan Otomona
Lokasi : Distrik Mimika Baru
Instansi : Bagian Tata Pemerintahan SETDA Kab. Mimika
Tahun Anggaran : 2022
Nomor Kontrak : 050/012.b/TAPEM/2022 0 30 Desember 1899
Nilai Kontrak : Rp1,472,800,000.00
(Satu Milyar Empat Ratus Tujuh Puluh Dua Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah)

###

b. Seluruh pekerjaan sebagaimana yang dimaksud dalam dokumen pengadaan pekerjaan dengan segala
perubahan dan kelengkapan telah selesai sebagaimana mestinya, sehingga dapat diadakan Penyerahan
Pekerjaan atas seluruh pekerjaan tersebut ( 100 % ) sesuai dengan prestasi yang telah dicapai.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

M
Mengetahui : Diajukan Oleh : e
n
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA y
KEPALA BAGIAN TATA PEMERINTAHAN SETDA KAB. MIMIKA Kontraktor Pelaksana : e
CV. CAHAYA SALJU ABADI t
u
j
u
i

:
HENGKI AMISIM, S.Sos, MH ELIAS MIRIP P
NIP : 19780323 200605 1 001 Direktur e
j
a
b
0 a
t
0
0 P
e
m
b
u
a
t
0
0 K
o
m
i
t
m
e
 KEGIATAN BERITA ACARA

PEMBAYARAN UANG MUKA (30%)

Pekerjaan : Belanja Modal Bangunan Gedung Kantor - Nomor :

Pembangunan Gedung Kantor Kelurahan Otomona

Lokasi : Distrik Mimika Baru Tanggal : 16 September 2022

Pada hari ini Jumat tanggal Enam Belas Bulan September tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : HENGKI AMISIM, S.Sos, MH

Nip : 19780323 200605 1 001
Jabatan : Selaku Pejabat Pengguna Anggaran

2. Nama : TRIZANI EMELIA RAHAYAAN, A.Md

Nip : 19840307 201104 2 001
Jabatan : Bendahara Pengeluaran Bagian Tata Pemerintahan SETDA Kab. Mimika

3. Nama : ELIAS MIRIP

Jabatan : Direktur CV. CAHAYA SALJU ABADI
Berkedudukan di Jl. Budi Utomo Perumahan Bintang Timur Blok BB No. 1

Dengan ini menyatakan :

Telah mengadakan penelitian atas kebenaran seperti terlampir :
Pekerjaan : Belanja Modal Bangunan Gedung Kantor - Pembangunan Gedung Kantor Kelurahan Otomona
Lokasi : Distrik Mimika Baru
Instansi : Bagian Tata Pemerintahan SETDA Kab. Mimika
Tahun Anggaran : 2022
Nomor Kontrak : 050/012.b/TAPEM/2022
Tanggal Kontrak : 01 September 2022
Nilai Kontrak : Rp 1,472,800,000.00
(Satu Milyar Empat Ratus Tujuh Puluh Dua Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah)

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan uang sebesar :

Rp 441,840,000.00
(Empat Ratus Empat Puluh Satu Juta Delapan Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah)

kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima uang tersebut.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

M
Mengetahui e
n
Bendahara Pengeluaran Kontaktor Pelaksana : y
BAGIAN TATA PEMERINTAHAN SETDA KAB. MIMIKA CV. CAHAYA SALJU ABADI e
t
u
j
u
i
TRIZANI EMELIA RAHAYAAN, A.Md ELIAS MIRIP :
NIP. 19840307 201104 2 001 Direktur P
e
j
Menyetujui : a
KEPALA BAGIAN TATA PEMERINTAHAN SETDA KAB. MIMIKA b
a
Selaku Pejabat Pengguna Anggaran
t

P
e
m
b
u
a
HENGKI AMISIM, S.Sos, MH
t
NIP : 19780323 200605 1 001
K
o
m
i
t
m
BANK : BANK PAPUA Cab.Timika
NPWP : 43.755.572.5.953.000
NO REKENING GIRO : AC. 1040110021904

KWITANSI
No. 12/CV.CSA/Kwitansi/2022

SUDAH TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Bagian Tata Pemerintahan SETDA Kab. Mimika

UANG SEBANYAK : (Empat Ratus Empat Puluh Satu Juta Delapan Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah)

GUNA PEMBAYARAN : Uang Muka (30%) dari Nilai Kontrak atas Pekerjaan
Belanja Modal Bangunan Gedung Kantor - Pembangunan Gedung Kantor Kelurahan Otomona
Sesuai dengan Surat Perjanjian (Kontrak ) :
Nomor : 050/012.b/TAPEM/2022
Tanggal : 01 September 2022

Rp 441,840,000

Timika, 16 September 2022

Bendahara Pengeluaran Kontraktor Pelaksana :

Bagian Tata Pemerintahan SETDA Kab. Mimika CV. CAHAYA SALJU ABADI

TRIZANI EMELIA RAHAYAAN, A.Md ELIAS MIRIP

NIP. 19840307 201104 2 001 Direktur
M
e
n
Menyetujui : y
Menyetujui : e
t
KEPALA BAGIAN TATA PEMERINTAHAN SETDA KAB. MIMIKA u
Selaku Pejabat Pengguna Anggaran j
u
i

:
P
e
HENGKI AMISIM, S.Sos, MH j
a
NIP : 19780323 200605 1 001 b
a
t

P
e
m
b
u
a
t

K
o
m
 BERITA ACARA
PEMBAYARAN ANGSURAN II (33,5%)

ATAS

SURAT PERJANJIAN (KONTRAK)

Nomor : 050/012.b/TAPEM/2022
Tanggal : 01 September 2022

KEGIATAN :

PEKERJAAN :
Belanja Modal Bangunan Gedung Kantor - Pembangunan
Gedung Kantor Kelurahan Otomona

Kontraktor Pelaksana :
CV. CAHAYA SALJU ABADI
KONSULTAN TEKNIK PEMBANGUNAN
Jln Budi Utomo Perumahan Bintang Timur Blok BB No. 1