PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

DINAS PEKERJAAN UMUM

REHABILITASI / PEMELIHARAAN JALAN PERDESAAN
TAHUN ANGGARAN 2019
JALAN M. SA'AD PO. BOX NO. 112 TELP. ( 0565) 21939 SINTANG 78614

BERITA ACARA PEMBAYARAN

NOMOR : 900/28/BAP/DAU/DPU/STG/IX/2019

I. Pada hari ini Kamis tanggal Lima Bulan September tahun Dua Ribu Sembilan Belas kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : Ir. M. MURJANI, MT

NIP : 19650415 199101 1 002

Jabatan : Pengguna Anggaran Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Sintang

Tahun Anggaran 2019

A l a m a t : Jalan M. Sa'ad Telp. ( 0565 ) 21939 Sintang.

Menjalankan jabatan tersebut, oleh karena itu dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Republik Indonesia cq. Pemerintah Kabupaten
Sintang, Berdasarkan Keputusan Bupati Sintang Nomor 900/ 952 /KEP-BPKAD/2018 tanggal 31 Desember 2018 tentang Pelimpahan Sebagian atau
Seluruhnya Kekuasaan Bupati Sintang Selaku Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Daerah Kepada Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sintang Selaku Pejabat Pengguna Anggaran Pengguna/Barang Tahun Anggaran 2019, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.

2. N a m a : A. ZAMZAMI

Jabatan : Direktur CV. ADI KARYA ABADI

A l a m a t : Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo RT.008/RW.003 Kelurahan Alai Kec. Sintang

Menjalankan jabatan tersebut oleh karena itu dalam hal bertindak untuk dan atas nama
CV. ADI KARYA ABADI selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

II. Berdasarkan Kontrak :

1. Nomor : 602/2.2/PMLH-JANDES/PPK-JD-DPU/DAU/VII/2019

2. Tanggal : 24 JULI 2019

3. Kegiatan : Rehabilitasi / Pemeliharaan Jalan Perdesaan

4. Pekerjaan : Pemeliharaan Jalan PNPM Dusun Suka Maju Binjai Hilir

5. Lokasi : Kecamatan Binjai Hulu

6. Mulai : 24 Juli 2019 s/d 22 Oktober 2019 (SPMK)

7. Berita Acara : 602/01/BAPP.PPK-PMLH.JLN-DAU/JANDES-DPU-STG/IX/2019

Pemeriksaan Tanggal 4 September 2019 Telah Mencapai Fisik 100%
Pekerjaan ( Sesuai BA Pemeriksa Pekerjaan )

Berdasarkan hal tersebut diatas, maka Pihak Kedua berhak menerima pembayaran Termijn sebesar
95% dari Nilai Kontrak, dengan perincian sebagai berikut :

1. Nilai Kontrak : Rp. 187,784,000.00

2. Jumlah Angsuran Tahap ini 95% x Rp. 187,784,000.00 = Rp. 178,394,800.00

3. Potongan - Potongan :

a. Angsuran Uang Muka (….) % x Rp. -

b. Angsuran Termyijn yang lalu Rp. -

c. Jumlah Angsuran = Rp. -

d. Jumlah Pembayaran BAP ini = Rp. 178,394,800.00

 e. Potongan Retensi (Uang Jaminan) Rp. -

f. Potongan PPn (10/110x3.d) Rp. -

g. Jumlah Potongan = Rp. -

h. Pembayaran bersih = Rp. 178,394,800.00

4. Rincian Pembayaran :
- Nilai Fisik Rp. 162,177,091.00

- PPN 10% Rp. 16,217,709.00

5. Rekapitulasi Pembayaran :

Pembayaran Fisik PPN (10%) Jumlah Pembayaran

NO URAIAN
(Rp.) (Rp.) (Rp.)

1. Nilai Kontrak 170,712,728.00 17,071,272.00 187,784,000.00

2. Total Pembayaran s.d BAP yang lalu - - -

3. Pembayaran BAP ini 162,177,091.00 16,217,709.00 178,394,800.00

4. Total Pembayaran s.d BAP yang ini 162,177,091.00 16,217,709.00 178,394,800.00

5. Sisa Kontrak 8,535,637.00 853,563.00 9,389,200.00

PIHAK KEDUA sepakat atas jumlah pembayaran tersebut diatas, dibayarkan pada Rekening Giro Nomor : 4004003468
pada Bank Kalbar Cab. Sintang atas nama Perusahaan CV. ADI KARYA ABADI

Disiapkan Oleh : Diteliti Oleh :

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pejabat Pembuat Komitmen

BENENG, ST RAMDI NAHUM,S.ST,MT

Penata (III/c) Penata Tk.1 (III/d)
NIP. 19780521 200803 1 001 NIP. 19680518 199503 1 003

PIHAK KEDUA : PIHAK KESATU :

CV. ADI KARYA ABADI PENGGUNA ANGGARAN

A. ZAMZAMI Ir. M. MURJANI, MT

Direktur Pembina Utama Muda
NIP. 19650415 199101 1 002
 TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Kegiatan : 0103.010301.30.014 Rehabilitasi / Pemeliharaan Jalan Perdesaan No. …………………

Kode Rek. : 5.2.3.21.04 Belanja modal Pengadaan Jalan Desa

Sudah terima dari : PENGGUNA ANGGARAN DINAS PEKERJAAN UMUM KABUPATEN SINTANG

Banyaknya uang : ### Seratus Tujuh Puluh Delapan Juta Tiga Ratus Sembilan Puluh Empat Ribu

Delapan Ratus Rupiah ###########################

Untuk Pembayaran : Termijn Sebesar 95% Pekerjaan Pemeliharaan Jalan PNPM Dusun Suka Maju Binjai Hilir

Berdasarkan Kontrak NOMOR : 602/2.2/PMLH-JANDES/PPK-JD-DPU/DAU/VII/2019

Tanggal : 24 JULI 2019
Berita Acara Pembayaran NOMOR : 900/28/BAP/DAU/DPU/STG/IX/2019
Tanggal : 04 September 2019

Terbilang Rp. 178,394,800.00

Sintang, 04 September 2019

DISIAPKAN OLEH : Yang menerima Uang

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan CV. ADI KARYA ABADI

BENENG, ST A. ZAMZAMI
Penata (III/c) Direktur
NIP. 19780521 200803 1 001

Diteliti : Mengetahui/Setuju Dibayar :

Pejabat Pembuat Komitmen, Pengguna Anggaran,

RAMDI NAHUM,S.ST,MT Ir. M. MURJANI, MT

Penata Tk.1 (III/d) Pembina Utama Muda
NIP. 19680518 199503 1 003 NIP. 19650415 199101 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN LANGSUNG BARANG DAN JASA (SPP-LS)
Nomor : / SPP / BL - LS / DPU / 2019

SURAT PENGANTAR

Kepada Yth.
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
SKPD Dinas Pekerjaan Umum
DI Tempat

Dengan memperhatikan Peraturan Bupati Sintang Nomor 91 Tahun 2017 tentang Penjabaran APBD Tahun Anggaran 2018, bersama ini kami mengajukan Surat

Permintaan Pembayaran Langsung Barang dan Jasa sebagai berikut :

a. Urusan Pemerintahan : 1.03 : Pekerjaan Umum cek anggaran kas

b. SKPD : 1.03.01 : Dinas Pekerjaan Umum

c. Tahun Anggaran : 2019

d. Dasar Pengeluaran SPD Nomor : 395/BUD/2019 liat SPD

29 Maret 2019
e. Jumlah Dana SPD : Rp. 43,851,231,331.65
Terbilang : ( Empat Puluh Tiga Milyar Delapan Ratus Lima Puluh Satu Juta Dua Ratus Tiga Puluh Satu Ribu
Tiga Ratus Tiga Puluh Satu Rupiah Enam Puluh Lima Sen )

f. Nama Bendahara Pengeluaran / : CV. ADI KARYA ABADI

Pihak Ketiga

g. Jumlah Pembayaran Yang Diminta : Rp. 178,394,800.00

(Terbilang : ### Seratus Tujuh Puluh Delapan Juta Tiga Ratus Sembilan Puluh Empat Ribu
Delapan Ratus Rupiah ###########################

h. Nama dan Nomor Rekening Bank : Bank Kalbar Cab. Sintang : 4004003468

Sintang, Agustus 2019

Mengetahui :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

BENENG, ST ERNI SUSILAWATI, S.Sos

NIP. 19780521 200803 1 001 NIP. 19740415 200701 2 025
 PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN LANGSUNG BARANG DAN JASA (SPP-LS)
Nomor : / SPP / BL - LS / DPU / 2019

RINGKASAN

RINGKASAN KEGIATAN
1 Program : 1.03.1.03.01.30.02.001 : Program pembangunan infrastruktur perdesaaan

2 Kegiatan : 1.03.1.03.01.30.02.001.5.2.3.20.04 : Pembangunan Jalan (DAK Afirmasi Transportasi)

3 Nomor dan Tanggal :

DPP/DPPA/DPAL-SKPD

4 Nama Perusahaan : CV. ADI KARYA ABADI

5 Bentuk Perusahaan : a. PT/NV b. CV c. Firma d. Lain-lain

6 Alamat Perusahaan : Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo RT.008/RW.003 Kelurahan Alai Kec. Sintang

7 Nama Pimpinan Perusahaan : A. ZAMZAMI

8 Nama dan Nomor Rek. Bank : Bank Kalbar Cab. Sintang 4004003468

9 Nomor Kontrak : 602/2.2/PMLH-JANDES/PPK-JD-DPU/DAU/VII/2019

10 Kegiatan Lanjutan :

11 Waktu Pelaksanaan Kegiatan :

12 Deskripsi Pekerjaan :

RINGKASAN DPA-/DPPA-/DPAL-SKPD
Jumlah Dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/DPAL-SKPD I. Rp. 102,093,758,227.00
RINGKASAN SPD
No.
Nomor SPD Tanggal SPD Jumlah Dana
Urut
1 92/BUD/2018 04 Januari 2018 2,170,856,316.83
2 160/BUD/2018 15 Januari 2018 2,250,382,982.68
3 395/BUD/2018 29 Maret 2018 43,851,231,331.65
4 517/BUD/2018 28 Juni 2018 41,076,394,056.50

JUMLAH II. Rp. 48,272,470,631.16

I-II Rp. 53,821,287,595.84
RINGKASAN SP2D
SP2D Peruntukan UP 264,206,000.00
SP2D Peruntukan GU
SP2D Peruntukan TU -
SP2D Peruntukan LS Pembayaran Gaji dan Tunjangan -
SP2D Peruntukan LS Pengadaan Barang dan Jasa 9,012,986,891.00
JUMLAH III. Rp. 9,277,192,891.00
JUMLAH II-III Rp. 38,995,277,740.16

Sintang, Agustus 2019

Mengetahui :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

BENENG, ST ERNI SUSILAWATI, S.Sos

NIP. 19780521 200803 1 001 NIP. 19740415 200701 2 025
 PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN LANGSUNG BARANG DAN JASA (SPP-LS)
Nomor : / SPP / BL - LS / DPU / 2019

RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN

Kode Rekening Jumlah

No. Uraian
(Rincian Objek) ( Rp. )
1 1.03.1.03.01.30.02.001.5.2.3.20.04 Termijn Sebesar 95% Pekerjaan 178,394,800.00
Pemeliharaan Jalan PNPM Dusun Suka Maju Binjai
Hilir

Total 178,394,800.00

Terbilang : ### Seratus Tujuh Puluh Delapan Juta Tiga Ratus Sembilan Puluh Empat Ribu
Delapan Ratus Rupiah ###########################

Sintang, Agustus 2019

Mengetahui :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

BENENG, ST ERNI SUSILAWATI, S.Sos

NIP. 19780521 200803 1 001 NIP. 19740415 200701 2 025
 PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
DINAS PEKERJAAN UMUM
PEMBANGUNAN JALAN ( DAK AFIRMASI TRANSPORTASI )
TAHUN ANGGARAN 2018
JALAN M. SA'AD PO. BOX NO. 112 TELP. ( 0565) 21939 SINTANG 78614

BERITA ACARA PEMBAYARAN

NOMOR : 900/02.a/BAP/DAK-AF.T/DPU/STG/XI/2018

I. Pada hari ini Jum'at tanggal Dua Bulan November tahun Dua Ribu Delapan Belas kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : Ir. M. MURJANI, MT

NIP : 19650415 199101 1 002

Jabatan : Pengguna Anggaran Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Sintang

Tahun Anggaran 2018

A l a m a t : Jalan M. Sa'ad Telp. ( 0565 ) 21939 Sintang.

Menjalankan jabatan tersebut, oleh karena itu dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Republik Indonesia cq. Pemerintah Kabupaten Sintang,
Berdasarkan Keputusan Bupati Sintang Nomor 900/ 1254 /KEP-BPKAD/2017 tanggal 29 Desember 2017 tentang Pelimpahan Sebagian atau Seluruhnya Kekuasaan
Bupati Sintang Selaku Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Daerah Kepada Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Sintang Selaku Pejabat Pengguna Anggaran Pengguna/Barang Tahun Anggaran 2018, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. N a m a : ANANIAS TALSIT

Jabatan : Direktur CV. NOFILA UTAMA

A l a m a t : Jalan Kelam Rt.04 Rw.09 Tanjung Puri Sintang

Menjalankan jabatan tersebut oleh karena itu dalam hal bertindak untuk dan atas nama
CV. NOFILA UTAMA selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

II. Berdasarkan Kontrak :

1. Nomor : 602/03/PJD/DPU/STG/DAK-AF.T/V/2018
Tanggal : 31 Mei 2018
2. No. Add I : 360/03/PPK-PJD/DAK-AF.T/VIII/2018
Tanggal : 24 Agustus 2018
3. Kegiatan : Pembangunan Jalan (DAK Afirmasi Transportasi)

4. Pekerjaan : Pembangunan Jalan Serawai - Rantau Malam Kec. Serawai

5. Lokasi : Kecamatan Serawai

6. Mulai : 31 Mei 2018 s/d 28 Agustus 2018 (SPMK)

7. Berdasarkan Berita : No. 620/01/BAPP-PJD/DAK-AF.TD/SERAWAI-RANTAU MALAM/DPU.BM-STG/VIII/2018

Acara Pemeriksaan tanggal 31 Agustus 2018
Pekerjaan
Prestasi Pekerjaan 65,58%

Berdasarkan hal tersebut diatas, maka Pihak Kedua berhak menerima pembayaran Termijn sebesar
60% dari Nilai Kontrak, dengan perincian sebagai berikut :

1. Nilai Kontrak : Rp. 187,784,000.00

2. Jumlah Angsuran Tahap ini 60% x Rp. 187,784,000.00 = Rp. 112,670,400.00

3. Potongan - Potongan :

a. Angsuran Uang Muka (….) % x Rp. -

b. Angsuran Termyijn yang lalu Rp. 178,394,800.00

c. Jumlah Angsuran = Rp. 178,394,800.00

d. Jumlah Pembayaran BAP ini = Rp. (65,724,400.00)

 e. Potongan Retensi (Uang Jaminan) Rp. -

f. Potongan PPn (10/110x3.d) Rp. -

g. Jumlah Potongan = Rp. -

h. Pembayaran bersih = Rp. (65,724,400.00)

4. Rincian Pembayaran :
- Nilai Fisik Rp. (59,749,455.00)

- PPN 10% Rp. (5,974,945.20)

5. Rekapitulasi Pembayaran :

Pembayaran Fisik PPN (10%) Jumlah Pembayaran

NO URAIAN
(Rp.) (Rp.) (Rp.)

1. Nilai Kontrak 170,712,728.00 17,071,272.00 187,784,000.00

2. Total Pembayaran s.d BAP yang lalu 162,177,091.00 16,217,709.00 178,394,800.00

3. Pembayaran BAP ini (59,749,455.00) (5,974,945.00) (65,724,400.00)

4. Total Pembayaran s.d BAP yang ini 102,427,637.00 10,242,763.00 112,670,400.00

5. Sisa Kontrak 68,285,091.00 6,828,509.00 75,113,600.00

PIHAK KEDUA sepakat atas jumlah pembayaran tersebut diatas, dibayarkan pada Rekening Giro Nomor : 4004003468
pada PT. Bank Pembangunan Daerah Cabang SIntang atas nama Perusahaan CV. NOFILA UTAMA

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 8 (Delapan) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Disiapkan Oleh : Diteliti Oleh :

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pejabat Pembuat Komitmen

AGUS LUBIS SURIYADI ST, MT

Pengatur Muda (II/a) Penata tk. I (III/d)
NIP. 19690817 201212 1 001 NIP. 19700328 199403 1 010

PIHAK KEDUA : PIHAK KESATU :

CV. NOFILA UTAMA PENGGUNA ANGGARAN

ANANIAS TALSIT Ir. M. MURJANI, MT

Direktur Pembina Utama Muda
NIP. 19650415 199101 1 002
 TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Kegiatan : 1.03.1.03.01.30.02.001 Program pembangunan infrastruktur perdesaaan No. ……………………

Kode Rek. : 5.2.3.20.04 Belanja modal Pengadaan Jalan Desa

Sudah terima dari : PENGGUNA ANGGARAN DINAS PEKERJAAN UMUM KABUPATEN SINTANG

Banyaknya uang : Err:511

####################################################################

Untuk Pembayaran : Termijn Sebesar 60 % Pekerjaan Pembangunan Jalan Serawai - Rantau Malam Kec. Serawai

Berdasarkan Kontrak NOMOR : 602/03/PJD/DPU/STG/DAK-AF.T/V/2018

Tanggal : 360/03/PPK-PJD/DAK-AF.T/VIII/2018
Berita Acara Pembayaran NOMOR : 900/02.a/BAP/DAK-AF.T/DPU/STG/XI/2018
Tanggal : 02 November 2018

Terbilang Rp. -65,724,400.00

Sintang, 02 November 2018

DISIAPKAN OLEH : Yang menerima Uang

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan CV. NOFILA UTAMA

AGUS LUBIS ANANIAS TALSIT

Pengatur Muda (II/a) Direktur
NIP. 19690817 201212 1 001

Diteliti : Mengetahui/Setuju Dibayar :

Pejabat Pembuat Komitmen, Pengguna Anggaran,

SURIYADI ST, MT Ir. M. MURJANI, MT

Penata tk. I (III/d) Pembina Utama Muda
NIP. 19700328 199403 1 010 NIP. 19650415 199101 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN LANGSUNG BARANG DAN JASA (SPP-LS)
Nomor : / SPP / BL - LS / DPU / 2018

SURAT PENGANTAR

Kepada Yth.
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
SKPD Dinas Pekerjaan Umum
DI Tempat

Dengan memperhatikan Peraturan Bupati Sintang Nomor 91 Tahun 2017 tentang Penjabaran APBD Tahun Anggaran 2018, bersama ini kami mengajukan Surat

Permintaan Pembayaran Langsung Barang dan Jasa sebagai berikut :

a. Urusan Pemerintahan : 1.03 : Pekerjaan Umum cek anggaran kas

b. SKPD : 1.03.01 : Dinas Pekerjaan Umum

c. Tahun Anggaran : 2018

d. Dasar Pengeluaran SPD Nomor : 517/BUD/2018 liat SPD

28 Juni 2018
e. Jumlah Dana SPD : Rp. 41,076,394,056.50
Terbilang : ( Empat Puluh Satu Milyar Tujuh Puluh Enam Juta Tiga Ratus Sembilan Puluh Empat Ribu Lima Puluh Enam Rupiah
Lima Puluh Sen )

f. Nama Bendahara Pengeluaran / : CV. NOFILA UTAMA

Pihak Ketiga

g. Jumlah Pembayaran Yang Diminta : Rp. (65,724,400.00)

(Terbilang : Err:511
####################################################################

h. Nama dan Nomor Rekening Bank : BPD Cabang SIntang : 4004003468

Sintang, November 2018

Mengetahui :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

AGUS LUBIS ERNI SUSILAWATI, S.Sos

NIP. 19690817 201212 1 001 NIP. 19740415 200701 2 025
 PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN LANGSUNG BARANG DAN JASA (SPP-LS)
Nomor : / SPP / BL - LS / DPU / 2018

RINGKASAN

RINGKASAN KEGIATAN
1 Program : 1.03.1.03.01.30.02.001 : Program pembangunan infrastruktur perdesaaan

2 Kegiatan : 1.03.1.03.01.30.02.001.5.2.3.20.04 : Pembangunan Jalan (DAK Afirmasi Transportasi)

3 Nomor dan Tanggal :

DPP/DPPA/DPAL-SKPD

4 Nama Perusahaan : CV. NOFILA UTAMA

5 Bentuk Perusahaan : a. PT/NV b. CV c. Firma d. Lain-lain

6 Alamat Perusahaan : Jalan Kelam Rt.04 Rw.09 Tanjung Puri Sintang

7 Nama Pimpinan Perusahaan : ANANIAS TALSIT

8 Nama dan Nomor Rek. Bank : BANK KALBAR Capem Kapuas Kanan Hulu 4004003468

9 Nomor Kontrak :

10 Kegiatan Lanjutan :

11 Waktu Pelaksanaan Kegiatan :

12 Deskripsi Pekerjaan :

RINGKASAN DPA-/DPPA-/DPAL-SKPD
Jumlah Dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/DPAL-SKPD I. Rp. 102,093,758,227.00
RINGKASAN SPD
No.
Nomor SPD Tanggal SPD Jumlah Dana
Urut
1 92/BUD/2018 04 Januari 2018 2,170,856,316.83
2 160/BUD/2018 15 Januari 2018 2,250,382,982.68
3 395/BUD/2018 29 Maret 2018 43,851,231,331.65
4 517/BUD/2018 28 Juni 2018 41,076,394,056.50

JUMLAH II. Rp. 89,348,864,687.66

I-II Rp. 12,744,893,539.34
RINGKASAN SP2D
SP2D Peruntukan UP 264,206,000.00
SP2D Peruntukan GU -
SP2D Peruntukan TU -
SP2D Peruntukan LS Pembayaran Gaji dan Tunjangan -
SP2D Peruntukan LS Pengadaan Barang dan Jasa 48,636,304,040.36
JUMLAH III. Rp. 48,900,510,040.36
JUMLAH II-III Rp. 40,448,354,647.30

Sintang, November 2018

Mengetahui :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

AGUS LUBIS ERNI SUSILAWATI, S.Sos

NIP. 19690817 201212 1 001 NIP. 19740415 200701 2 025
 PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN LANGSUNG BARANG DAN JASA (SPP-LS)
Nomor : / SPP / BL - LS / DPU / 2018

RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN

Kode Rekening Jumlah

No. Uraian
(Rincian Objek) ( Rp. )
1 1.03.1.03.01.30.02.001.5.2.3.20.04 Termijn Sebesar 60 % Pekerjaan (65,724,400.00)
Pembangunan Jalan Serawai - Rantau Malam Kec.
Serawai

Total (65,724,400.00)

Terbilang : Err:511
####################################################################

Sintang, November 2018

Mengetahui :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

AGUS LUBIS ERNI SUSILAWATI, S.Sos

NIP. 19690817 201212 1 001 NIP. 19740415 200701 2 025
 PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
DINAS PEKERJAAN UMUM
REHABILITASI JEMBATAN PEDESAAN
TAHUN ANGGARAN 2017
JALAN M. SA'AD PO. BOX NO. 112 TELP. ( 0565) 21939 SINTANG 78614

BERITA ACARA PEMBAYARAN

NOMOR : 900/28.a/BAP/REHAB. JBT/XII/2017

I. Pada hari ini Selasa tanggal Lima bulan Desember tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : Ir. M. MURJANI, MT

NIP : 19650415 199101 1 002

Jabatan : Pengguna Anggaran Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Sintang

Tahun Anggaran 2017

A l a m a t : Jalan M. Sa'ad Telp. ( 0565 ) 21939 Sintang.

Menjalankan jabatan tersebut, oleh karena itu dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Republik Indonesia cq. Pemerintah
Kabupaten Sintang, Berdasarkan Keputusan Bupati Sintang Nomor 900/ 930 /KEP-BPKAD Tahun 2016 tanggal 15 Desember 2016 tentang
Pelimpahan Atas Sebagian atau Seluruhnya Kekuasaan Bupati Sintang Selaku Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Daerah Kepada Kepala
Satuan Kerja Perangkat Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sintang Selaku Pejabat Pengguna Anggaran / Pejabat Pengguna Barang Tahun
Anggaran 2017, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. N a m a : ANDAR PUADI

Jabatan : Direktur CV. AHIRA

A l a m a t : Jl. Dara Juanti Rt.05/Rw.II Kapuas Kiri Hulu Sintang

Menjalankan jabatan tersebut oleh karena itu dalam hal bertindak untuk dan atas nama
CV. AHIRA selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

II. Berdasarkan Kontrak :

1. Nomor : 602/028/PPK-BDJ-DPU-STG/REHAB.JBT/XI/2017

2. Tanggal : 19 September 2017

3. Kegiatan : Rehabilitasi jembatan Pedesaan

4. Pekerjaan : Rehab Jembatan Lebak Alur Jln. Dara Juanti RT. 002 RW. 001 Ulak Jaya Kec. Sintang

5. Lokasi : Kecamatan Sintang

6. Mulai : 19 September 2017 s/d 23 November 2017

7. Berdasarkan : PT. ASURANSI UMUM VIDEI

Jaminan No. Bond. 23.93.01.3693.12.17 SB. No 1 9 7 2 9 7 8
Pemeliharaan tanggal. 23 Oktober 2017

Berdasarkan hal tersebut diatas, maka Pihak Kedua berhak menerima pembayaran Termijn sebesar
5% dari Nilai Kontrak, dengan perincian sebagai berikut :

1. Nilai Kontrak : Rp. 187,784,000.00

2. Jumlah Angsuran Tahap ini 5% x Rp. 187,784,000.00 = Rp. 187,784,000.00

3. Potongan - Potongan :

a. Angsuran Uang Muka (….) % x Rp. -

b. Angsuran Termyijn yang lalu Rp. 178,394,800.00

c. Jumlah Angsuran = Rp. 178,394,800.00

d. Jumlah Pembayaran BAP ini = Rp. 9,389,200.00

 e. Potongan Retensi (Uang Jaminan) Rp. -

f. Potongan PPn (10/110x3.d) Rp. -

g. Jumlah Potongan = Rp. -

h. Pembayaran bersih = Rp. 9,389,200.00

4. Rincian Pembayaran :
- Nilai Fisik Rp. 8,535,636.00

- PPN 10% Rp. 853,563.70

5. Rekapitulasi Pembayaran :

Pembayaran Fisik PPN (10%) Jumlah Pembayaran

NO URAIAN (Rp.) (Rp.) (Rp.)

1. Nilai Kontrak 170,712,728.00 17,071,272.00 187,784,000.00

2. Total Pembayaran s.d BAP yang lalu 162,177,091.00 16,217,709.00 178,394,800.00

3. Pembayaran BAP ini 8,535,636.00 853,564.00 9,389,200.00

4. Total Pembayaran s.d BAP yang ini 170,712,727.00 17,071,273.00 187,784,000.00

5. Sisa Kontrak 1.00 (1.00) -

PIHAK KEDUA sepakat atas jumlah pembayaran tersebut diatas, dibayarkan pada Rekening Giro Nomor : 4004003468
pada PT. Bank Pembangunan Daerah Cab. Sintang atas nama Perusahaan CV. AHIRA

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 8 (Delapan) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Disiapkan Oleh : Diteliti Oleh :

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pejabat Pembuat Komitmen

SUPANDI ASSUAN, ST
Pengatur Muda tk. I (II/b) Penata (III/c)
NIP. 19740218 2009 1 002 NIP. 19790130 201001 1 009

PIHAK KEDUA : PIHAK KESATU :

CV. AHIRA PENGGUNA ANGGARAN

ANDAR PUADI Ir. M. MURJANI, MT

Direktur Pembina TK. I
NIP. 19650415 199101 1 002
 TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Kegiatan : 1.03.1.03.02.30.05.001 Rehabilitasi/pemeliharaan jembatan perdesaaan No. ……………………

Kode Rek. : 5.2.3.21.04 Belanja modal Pengadaan Jembatan Desa

Sudah terima dari : PENGGUNA ANGGARAN DINAS PEKERJAAN UMUM KABUPATEN SINTANG

Banyaknya uang : Err:511

#################################################

Untuk Pembayaran : Termijn Sebesar 5 % Pekerjaan Rehab Jembatan Lebak Alur Jln. Dara Juanti RT. 002 RW. 001
Ulak Jaya Kec. Sintang
Berdasarkan Kontrak NOMOR : 602/028/PPK-BDJ-DPU-STG/REHAB.JBT/XI/2017
Tanggal : 19 September 2017
Berita Acara Pembayaran NOMOR : 900/28.a/BAP/REHAB. JBT/XII/2017
Tanggal : 05 Desember 2017

Terbilang Rp. 9,389,200.00

Sintang, 05 Desember 2017

DISIAPKAN OLEH : Yang menerima Uang

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan CV. AHIRA

SUPANDI ANDAR PUADI

Pengatur Muda tk. I (II/b) Direktur
NIP. 19740218 2009 1 002

Diteliti : Mengetahui/Setuju Dibayar :

Pejabat Pembuat Komitmen, Pengguna Anggaran,

ASSUAN, ST Ir. M. MURJANI, MT

Penata (III/c) Pembina TK. I
NIP. 19790130 201001 1 009 NIP. 19650415 199101 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN LANGSUNG BARANG DAN JASA (SPP-LS)
Nomor : / SPP / BL - LS / DPU / 2017

SURAT PENGANTAR

Kepada Yth.
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
SKPD Dinas Pekerjaan Umum
DI Tempat

Dengan memperhatikan Peraturan Bupati Sintang Nomor 137 Tahun 2016 tentang Penjabaran APBD Tahun Anggaran 2017, bersama ini kami
mengajukan Surat Permintaan Pembayaran Langsung Barang dan Jasa sebagai berikut :
a. Urusan Pemerintahan : 1.03 : Pekerjaan Umum cek anggaran kas

b. SKPD : 1.03.01 : Dinas Pekerjaan Umum

c. Tahun Anggaran : 2017

d. Dasar Pengeluaran SPD Nomor : 413/BUD/2017 liat SPD

22 juni 2017
e. Jumlah Dana SPD : Rp. 62,185,467,440.34
Terbilang : ( Enam Puluh Dua Milyar Seratus Delapan Puluh Lima Juta Empat Ratus Enam Puluh Tujuh Ribu Empat Ratus Empat
Puluh Ribu

f. Nama Bendahara Pengeluaran / : CV. AHIRA

Pihak Ketiga

g. Jumlah Pembayaran Yang Diminta : Rp. 9,389,200.00

(Terbilang : Err:511

h. Nama dan Nomor Rekening Bank : BANK KALBAR CAB. Sintang : 4004003468

Sintang, Desember 2017

Mengetahui :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

SUPANDI ERNI SUSILAWATI, S.Sos

NIP. 19740218 2009 1 002 NIP. 19740415 200701 2 025
 PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN LANGSUNG BARANG DAN JASA (SPP-LS)
Nomor : / SPP / BL - LS / DPU / 2017

RINGKASAN

RINGKASAN KEGIATAN
1 Program : 1.03.1.03.02.30.05 : Rehabilitasi/pemeliharaan jalan dan jembatan perdesaaan

2 Kegiatan : 1.03.1.03.02.30.05.001.5.2.3.21.04 : Rehabilitasi/pemeliharaan jembatan perdesaaan

3 Nomor dan Tanggal :

DPP/DPPA/DPAL-SKPD

4 Nama Perusahaan : CV. AHIRA

5 Bentuk Perusahaan : a. PT/NV b. CV c. Firma d. Lain-lain

6 Alamat Perusahaan : Jl. Dara Juanti Rt.05/Rw.II Kapuas Kiri Hulu Sintang

7 Nama Pimpinan Perusahaan : ANDAR PUADI

8 Nama dan Nomor Rek. Bank : BANK KALBAR CAB. SINTANG 4004003468

9 Nomor Kontrak : 602/028/PPK-BDJ-DPU-STG/REHAB.JBT/XI/2017

10 Kegiatan Lanjutan :

11 Waktu Pelaksanaan Kegiatan :

12 Deskripsi Pekerjaan :

RINGKASAN DPA-/DPPA-/DPAL-SKPD
Jumlah Dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/DPAL-SKPD I. Rp. 221,244,439,123.00
RINGKASAN SPD
No.
Nomor SPD Tanggal SPD Jumlah Dana
Urut
1 73/BUD/2017 27 Pebruari 2017 11,504,722,393.08
2 270/BUD/2017 31 Maret 2017 59,550,366,179.58
3 311/BUD/2017 10 April 2017 842,394,955.21
4 413/BUD/2017 22 Juni 2017 62,185,467,440.34
5 562/BUD/2017 28 September 2017 1,388,939,550.00
6 698/BUD/2017 23 Oktober 2017 85,772,548,604.79

JUMLAH II. Rp. 221,244,439,123.00

I-II Rp. -
RINGKASAN SP2D
SP2D Peruntukan UP 188,115,100.00
SP2D Peruntukan GU 721,743,976.00
SP2D Peruntukan TU -
SP2D Peruntukan LS Pembayaran Gaji dan Tunjangan -
SP2D Peruntukan LS Pengadaan Barang dan Jasa 114,210,982,312.00
JUMLAH III. Rp. 115,120,841,388.00
JUMLAH II-III Rp. 106,123,597,735.00

Sintang, Desember 2017

Mengetahui :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

SUPANDI ERNI SUSILAWATI, S.Sos

NIP. 19740218 2009 1 002 NIP. 19740415 200701 2 025
 PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN LANGSUNG BARANG DAN JASA (SPP-LS)
Nomor : / SPP / BL - LS / DPU / 2017

RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN

Kode Rekening Jumlah

No. Uraian
(Rincian Objek) ( Rp. )
1 1.03.1.03.02.30.05.001.5.2.3.21.04 Termijn Sebesar 5 % Pekerjaan 9,389,200.00
Rehab Jembatan Lebak Alur Jln. Dara Juanti
RT. 002 RW. 001 Ulak Jaya Kec. Sintang

Total 9,389,200.00

Terbilang : Err:511

Sintang, Desember 2017

Mengetahui :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

SUPANDI ERNI SUSILAWATI, S.Sos

NIP. 19740218 2009 1 002 NIP. 19740415 200701 2 025