PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

SURAT PERINTAH MEMBAYAR

Tahun Anggaran : 2024 LS

No. SPM-LS/0000077/501000000010000/2024

Tanggal dan Nomor SPP : 25-03-2024 - SPP-LS/0000077/501000000010000/2024

SKPD : (501000000010000) Badan Perencanaan Pembangunan Daerah
Penerima : CV. AKMALIA KONSULTAN
Ds. Babadan RT. 001 RW. 008 Kec. Pace Kab. Nganjuk
Nomor Rekening Bank : 0191967313 - PT. Bank Jatim Cabang Nganjuk
Untuk Keperluan : Pembayaran Tahap I Biaya Pekerjaan Jasa Perencanaan Rehabilitasi Ruang Rapat Utama
Lantai 3 berdasarkan Kontrak Tgl. 22 Februari 2024 Nomor : 00032/3740/201.1/2024
(SEKRETARIAT)
Dasar Pembayaran : DPA Tanggal : 1-1-2024 NO : DPA/A.1/5.01.0.00.0.00.01.0000/001/2024

Pembebanan (Afektasi) pada :

X.XX.01.109.09.510203030001 Belanja Pemeliharaan Bangunan Gedung-Bangunan Gedung Tempat 28.540.320,00
Kerja-Bangunan Gedung Kantor
Jumlah yang diminta : 28.540.320,00

Potongan :
Potongan 1
210105060001 Utang PPh 4 (2) 1.028.480,00
210106010001 Utang PPN Pusat 2.828.320,00
Jumlah Potongan 1 : 3.856.800,00
Jumlah yang dibayarkan : 24.683.520,00
Dengan huruf dua puluh empat juta enam ratus delapan puluh tiga ribu lima ratus dua puluh rupiah

Surabaya, 25 Maret 2024

PENGGUNA ANGGARAN

Ir. MOHAMMAD YASIN, M.Si

Pembina Utama Muda (IV/c)
Nip. 196909161997101001
SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA/PEMBIAYAAN PA/KPA/KPPKD
SPM-LS/0000077/501000000010000/2024

SKPD : (501000000010000) Badan Perencanaan Pembangunan Daerah

Dasar Pembayaran : DPA Tanggal : 1-1-2024 NO : DPA/A.1/5.01.0.00.0.00.01.0000/001/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini PA/KPA/KPPKD Ir. MOHAMMAD YASIN, M.Si menyatakan bahwa
atas segala pengeluaran yang dibayarkan kepada yang berhak menerima sebagaimana tertera
dalam dokumen berikut:

No Penerima Uraian No. SPP Tgl Jumlah

Pembayaran Tahap I
Biaya Pekerjaan Jasa
Perencanaan Rehabilitasi
SPP-
Ruang Rapat Utama
CV. AKMALIA LS/0000077/501
1 Lantai 3 berdasarkan 25-03-2024 28.540.320,00
KONSULTAN 000000010000/2
Kontrak Tgl. 22 Februari
024
2024 Nomor :
00032/3740/201.1/2024
(SEKRETARIAT)

Dengan ini saya menyatakan :

1. Bukti-bukti yang menjadi kelengkapan dari dokumen tersebut di atas disimpan sesuai
ketentuan yang berlaku pada Satuan Kerja (501000000010000) Badan Perencanaan
Pembangunan Daerah untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat
pengawas fungsional;
2. Bahwa pengajuan SPM ini sudah memenuhi kriteria administrasi dan teknis sesuai dengan
ketentuan peraturan perundangan;
3. Jika terjadi penyimpangan, kesalahan dalam pengajuan SPM ini dan dinyatakan bersalah oleh
Pemeriksa Intern maupun Extern, saya siap bertanggungjawab mutlak (sepenuhnya) terhadap
aspek administratif dan hukum;
4. Khusus untuk Belanja Hibah/Belanja Bantuan Sosial/Belanja Bantuan Keuangan/Belanja Bagi
Hasil/Belanja Tidak Terduga/Pelaksana Swakelola dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur,
penggunaannya menjadi tanggungjawab penuh penerima Belanja Hibah/Belanja Bantuan
Sosial/Belanja Bantuan Keuangan/Belanja Bagi Hasil/Belanja Tidak Terduga/Belanja Swakelola.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Surabaya, 25 Maret 2024

PENGGUNA ANGGARAN

Ir. MOHAMMAD YASIN, M.Si

Pembina Utama Muda (IV/c)
Nip. 196909161997101001