GU BBM Ambulance Maret 2020

PEMERINTAH KOTA TOMOHON
DINAS KESEHATAN DAERAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANUGERAH TOMOHON
Jl. Pinaras, Kelurahan Tumatangtang Satu, Kecamatan Tomohon Selatan
web : rsudanugerah.id; Tlp. : 081343520250 ; e-mail : rsudanugerah@gmail.com
Kode Pos : 95439
DAFTAR PERIKSA (CHECK LIST)
NAMA PD : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANUGERAH TOMOHON

NOMOR/TGL.SPM : 0097/SPM-GU/10231/2020; Tanggal 20 Mei 2020
NILAI SPM : Rp. 1.700.000,00 (Satu Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah)
SPP/SPM-GU : SPJ GU XI - Pembayaran Bahan Bakar Minyak (BBM) Ambulance RSUD Anugerah Tomohon
Bulan Maret 2020
1. Eksport Import SPM

2. Surat Perintah Membayar (SPM) yang ditandatangani PA
3. Lembar Check List
4. Salinan SPD
5. Surat Pengantar SPP GU
6. Ringkasan SPP GU
7. Surat Pernyataan Kelengkapan Dokumen dari PA
8. Surat Pernyataan Verifikasi ditandatangani PPK‐PD
9. Surat Pernyataan Penggunaan Dana yang ditandatangani Pengguna Anggaran yang menyatakan bahwa
uang yang diminta tidak dipergunakan untuk keperluan selain ganti uang persediaan
10. Surat Pengesahan Pertanggungjawaban Bendahara Pengeluaran PD
11. Surat Pernyataan Tanggung jawab belanja PA / KPA
12. Rekapitulasi Belanja
13. Kartu Kendali Kegiatan
14. Cap Verifikasi berkas
15. SPT (Surat Perintah Tugas)
16. SPPD (Surat Pelaksanaan Perjalanan Dinas)
17. Laporan Hasil Pelaksanaan Perjalanan Dinas
18. Daftar Pengeluaran Riil biaya perjalan dinas
19. Tiket & Boarding Pass
20. Kwitansi
21. Surat Undangan/ Surat Panggilan bila akan mengikuti rapat/BIMTEK
22. Dokumentasi / Foto
23. Berita Acara Serah Terima
24. Bukti Setoran Pajak/NTPN
25. Daftar Hadir
26. Buku Kas Umum
27. SPJ Fungsional
28. Rekening Koran Giro
29. Lampiran Lainnya
Keterangan : √ = Lengkap X = Tidak Lengkap
CATATAN :
Tomohon, 20 Mei 2020

Kuasa Pengguna Anggaran, PPK Pembantu
dr. JERRY P. BORORING dr. NOVRI A. A. TUERAH

NIP. 19600609 199010 1 002 NIP. 19771110 200902 1 003
Sofietje P. 20/5/20
Fransisco C. P. 20/5/20
SURAT PERINTAH MEMBAYAR
GANTI UANG PERSEDIAAN (GU)
Tahun Anggaran : 2020 No. SPM : 0097/SPM-GU/10231/2020

KUASA BENDAHARA UMUM DAERAH PEMERINTAH KOTA TOMOHON Potongan - potongan :
Supaya menerbitkan SP2D kepada : No. KODE REKENING URAIAN NILAI
SKPD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANUGERAH RUMAH SAKIT
Bendahara / Pihak Ketiga *) Joice D. M. Moningka, S.Kep, Ns
No.Rekening Bank 00901120001121

Nama Bank Bank Sulut Cabang Tomohon
NPWP 86.095.419.7-821.000
Dasar Pembayaran 0434/SPD/10231/2020
Untuk Keperluan : SPJ GU XI - Pembayaran Belanja Bahan Bakar Minyak (BBM) Ambulance
RSUD Anugerah Tomohon Bulan Maret 2020
1. Belanja Tidak Langsung **)
2. Belanja Langsung **) Informasi : ( tidak mengurangi jumlah pembayaran SPM )
Pembebanan pada Kode Rekening : No. KODE REKENING URAIAN NILAI
KODE REKENING URAIAN NILAI
1.02.01.06.5.2.2.05.03 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas Dan Pelumas 1.700.000,00
JUMLAH 1.700.000,00 SPM yang Dibayarkan

Jumlah yang Diminta 1.700.000,00
Jumlah Potongan 0,00
Jumlah yang Dibayarkan 1.700.000,00
Uang Sejumlah Satu juta tujuh ratus ribu rupiah
Jumlah SPP yang Diminta Rp. 1.700.000,00 TOMOHON, 20 Mei 2020

Satu juta tujuh ratus ribu rupiah DIREKTUR RSUD ANUGERAH,
Nomor dan Tanggal SPP : 0097/SPP-GU/10231/2020 dan 20 Mei 2020 dr. JERRY PETRUS BORORING
NIP. 19600609 199010 1 002
SPM ini sah apabila telah ditandatangani dan distempel oleh Kepala SKPD
Halaman 1 dari 1
Kode Pos : 95439
SURAT PERNYATAAN KELENGKAPAN DOKUMEN
Sehubungan dengan pengajuan dokumen Surat Perintah Membayar

(SPM) No. 0097/SPM-GU/10231/2020, tanggal 20 Mei 2020 untuk Penerbitan
Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D), dengan alokasi dana sebesar
Rp. 1.700.000,00 (Satu juta tujuh ratus ribu rupiah), bersama ini kami
sampaikan pernyataan dengan sebenarnya bahwa dokumen penerbitan SPM
telah lengkap, sah dan telah diteliti, sesuai persyaratan yang telah ditentukan
dalam ketentuan peraturan perundang - undangan.
Selanjutnya apabila terdapat dokumen yang tidak lengkap dan/atau
tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang–undangan yang berlaku,
maka kami akan bertanggung jawab sepenuhnya siap menerima sanksi
administratif dan / atau sanksi hukum.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, guna
melengkapi persyaratan pengajuan permintaan penerbitan SP2D dari
Bendahara Umum Daerah Pemerintah Kota Tomohon.

DIREKTUR RSUD ANUGERAH KOTA TOMOHON,
SELAKU KUASA PENGGUNA ANGGARAN,
dr. JERRY P. BORORING

NIP. 19600609 199010 1 002
Sofietje P. 20/5/20
Kode Pos : 95439
SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI
Sehubungan dengan pengajuan dokumen Surat Perintah Membayar

(SPM) No. 0097/SPM-GU/10231/2020, tanggal 20 Mei 2020 untuk Penerbitan
Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D), dengan alokasi dana sebesar
Rp. 1.700.000,00 (Satu juta tujuh ratus ribu rupiah) bersama ini kami
sampaikan pernyataan dengan sebenarnya bahwa dokumen penerbitan SPM
telah lengkap, sah dan telah diteliti, sesuai persyaratan yang telah ditentukan
dan dinyatakan lengkap.
Apabila pernyataan ini tidak benar, kami siap menerima sanksi dengan
aturan perundang - undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, guna

melengkali persyaratan pengajuan permintaan penerbitan SP2D dari
Bendahara Umum Daerah Pemerintah Kota Tomohon.

PPK - SKPD,
dr. NOVRI A. A. TUERAH

NIP. 19771110 200902 1 003
Sofietje P. 20/5/20
Kode Pos : 95439
SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-GU
Sehubungan dengan Surat Perintah Membayar Tambahan Uang

Persediaan (SPM – GU) Nomor : 0097/SPM-GU/10231/2020 tanggal 20 Mei
2020 yang kami ajukan sebesar Rp. 1.700.000,00 (Satu juta tujuh ratus ribu
rupiah). Untuk keperluan SKPD RSUD Anugerah Kota Tomohon Tahun
Anggaran 2020, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:
1. Jumlah Uang Persediaan (GU) tersebut diatas akan dipergunakan untuk

keperluan khusus guna membiayai kegiatan yang akan kami laksanakan
sesuai DPA – SKPD.
2. Jumlah Uang Persediaan (GU) tersebut tidak akan digunakan untuk
membiayai pengeluaran – pengeluaran yang menurut ketentuan yang
berlaku harus dilakukan dengan Pembayaran Langsung (LS).
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan

pengajuan SPM – GU SKPD kami.

dr. JERRY P. BORORING

NIP. 19600609 199010 1 002
Sofietje P. 20/5/20
SURAT PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENGELUARAN
ATAS SPJ NOMOR : 0024/SPJ/10231/2020
Urusan Pemerintahan : 1 . 02 Urusan Wajib Pelayanan Dasar Kesehatan

Unit Organisasi : 1 . 02 . 03 RUMAH SAKIT
Sub Unit Organisasi : 1 . 02 . 03 . 01 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANUGERAH
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran : dr. Jerry Petrus Bororing
Bendahara Pengeluaran : Joice D. M. Moningka, S.Kep, Ns
JUMLAH SPJ INI SISA PAGU

KODE URAIAN ANGGARAN s.d. SPJ LALU s.d. SPJ INI ANGGARAN
LS GU / NIHIL
I. Yang Di-SPJ-kan saat ini
01 Program Pelayanan Administrasi Perkantoran
01.06 Penyediaan jasa pemeliharaan dan perizinan kendaraan dinas/operasional
5.2.2.05.03 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas Dan Pelumas 40.800.000,00 3.400.425,00 0,00 1.700.000,00 5.100.425,00 35.699.575,00
SUB TOTAL 40.800.000,00 3.400.425,00 0,00 1.700.000,00 5.100.425,00 35.699.575,00
II. Yang Tidak Di-SPJ-kan saat ini
00 Non Program 7.321.907.543,00 2.241.921.055,00 0,00 0,00 2.241.921.055,00 5.079.986.488,00
00.00 Non Kegiatan 7.321.907.543,00 2.241.921.055,00 0,00 0,00 2.241.921.055,00 5.079.986.488,00
01 Program Pelayanan Administrasi Perkantoran 5.692.570.000,00 2.454.475.680,00 0,00 0,00 2.454.475.680,00 3.238.094.320,00
01.01 Penyediaan jasa surat menyurat 3.300.000,00 600.000,00 0,00 0,00 600.000,00 2.700.000,00
01.02 Penyediaan jasa komunikasi, sumber daya air dan listrik 123.720.000,00 48.085.690,00 0,00 0,00 48.085.690,00 75.634.310,00
01.04 Penyediaan jasa jaminan pemeliharaan kesehatan 150.000.000,00 0,00 0,00 0,00 0,00 150.000.000,00
01.07 Penyediaan jasa administrasi keuangan 4.768.550.000,00 2.173.962.201,00 0,00 0,00 2.173.962.201,00 2.594.587.799,00
01.10 Penyediaan alat tulis kantor 10.000.000,00 0,00 0,00 0,00 0,00 10.000.000,00
01.11 Penyediaan barang cetakan dan penggandaan 3.600.000,00 0,00 0,00 0,00 0,00 3.600.000,00
01.13 Penyediaan peralatan dan perlengkapan kantor 40.000.000,00 0,00 0,00 0,00 0,00 40.000.000,00
01.14 Penyediaan peralatan rumah tangga 93.400.000,00 33.580.289,00 0,00 0,00 33.580.289,00 59.819.711,00
01.17 Penyediaan makanan dan minuman 500.000.000,00 198.247.500,00 0,00 0,00 198.247.500,00 301.752.500,00
36 Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JKN, Jamkesda dll) 6.000.000.000,00 523.188.150,00 0,00 0,00 523.188.150,00 5.476.811.850,00
36.01 Pelaksanaan jaminan kesehatan masyarakat miskin (JKMM) 6.000.000.000,00 523.188.150,00 0,00 0,00 523.188.150,00 5.476.811.850,00
SUB TOTAL 19.014.477.543,00 5.219.584.885,00 0,00 0,00 5.219.584.885,00 13.794.892.658,00
TOTAL 19.055.277.543,00 5.222.985.310,00 0,00 1.700.000,00 5.224.685.310,00 13.830.592.233,00
SURAT PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENGELUARAN Halaman 1 dari 2


LS GU / NIHIL
TOMOHON, 20 Mei 2020

Bendahara Pengeluaran Pembantu
Joice D. M. Moningka, S.Kep, Ns

NIP. 19810809 201001 2 007
Sofietje P. 20/5/20
SURAT PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENGELUARAN Halaman 2 dari 2

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
GANTI UANG PERSEDIAAN / TAMBAH UANG PERSEDIAAN
BUKTI POTONGAN
NO NOMOR REKENING URAIAN JUMLAH
NOMOR TANGGAL PPH 21 PPH 22 PPH 23 PPN LAINNYA
1 1.02 . 01.06 . 5.2.2.05.03 0056/KWT/10231/2020 16/05/2020 Pembayaran Belanja Bahan Bakar Minyak (BBM) 1.700.000
Ambulance RSUD Anugerah Tomohon Bulan Maret
2020
1.700.000
TOMOHON, 20 Mei 2020

Bendahara Pengeluaran Pembantu
Joice D. M. Moningka, S.Kep, Ns
Sofietje P. 20/5/20 NIP. 19810809 201001 2 007
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN GANTI UANG PERSEDAIAAN / TAMBAH UANG PERSEDIAAN Halaman 1 dari 1
PENGESAHAN PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENGELUARAN
NOMOR : 0024/SAH/10231/2020

LS GU / NIHIL
I. Yang Di-SPJ-kan saat ini
01 Program Pelayanan Administrasi Perkantoran
01.06 Penyediaan jasa pemeliharaan dan perizinan kendaraan dinas/operasional
5.2.2.05.03 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas Dan Pelumas 40.800.000,00 3.400.425,00 0,00 1.700.000,00 5.100.425,00 35.699.575,00
SUB TOTAL 40.800.000,00 3.400.425,00 0,00 1.700.000,00 5.100.425,00 35.699.575,00
II. Yang Tidak Di-SPJ-kan saat ini
00 Non Program 7.321.907.543,00 2.241.921.055,00 0,00 0,00 2.241.921.055,00 5.079.986.488,00
00.00 Non Kegiatan 7.321.907.543,00 2.241.921.055,00 0,00 0,00 2.241.921.055,00 5.079.986.488,00
01 Program Pelayanan Administrasi Perkantoran 5.692.570.000,00 2.454.475.680,00 0,00 0,00 2.454.475.680,00 3.238.094.320,00
01.01 Penyediaan jasa surat menyurat 3.300.000,00 600.000,00 0,00 0,00 600.000,00 2.700.000,00
01.02 Penyediaan jasa komunikasi, sumber daya air dan listrik 123.720.000,00 48.085.690,00 0,00 0,00 48.085.690,00 75.634.310,00
01.04 Penyediaan jasa jaminan pemeliharaan kesehatan 150.000.000,00 0,00 0,00 0,00 0,00 150.000.000,00
01.07 Penyediaan jasa administrasi keuangan 4.768.550.000,00 2.173.962.201,00 0,00 0,00 2.173.962.201,00 2.594.587.799,00
01.10 Penyediaan alat tulis kantor 10.000.000,00 0,00 0,00 0,00 0,00 10.000.000,00
01.11 Penyediaan barang cetakan dan penggandaan 3.600.000,00 0,00 0,00 0,00 0,00 3.600.000,00
01.13 Penyediaan peralatan dan perlengkapan kantor 40.000.000,00 0,00 0,00 0,00 0,00 40.000.000,00
01.14 Penyediaan peralatan rumah tangga 93.400.000,00 33.580.289,00 0,00 0,00 33.580.289,00 59.819.711,00
01.17 Penyediaan makanan dan minuman 500.000.000,00 198.247.500,00 0,00 0,00 198.247.500,00 301.752.500,00
36 Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JKN, Jamkesda dll) 6.000.000.000,00 523.188.150,00 0,00 0,00 523.188.150,00 5.476.811.850,00
36.01 Pelaksanaan jaminan kesehatan masyarakat miskin (JKMM) 6.000.000.000,00 523.188.150,00 0,00 0,00 523.188.150,00 5.476.811.850,00
SUB TOTAL 19.014.477.543,00 5.219.584.885,00 0,00 0,00 5.219.584.885,00 13.794.892.658,00
TOTAL 19.055.277.543,00 5.222.985.310,00 0,00 1.700.000,00 5.224.685.310,00 13.830.592.233,00
PENGESAHAN PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENGELUARAN Halaman 1 dari 2


LS GU / NIHIL
Penerimaan
- SP2D 5.258.506.960,00
- Pajak Penghasilan Ps 22 190.909,00
- Pajak Pertambahan Nilai (PPN) 1.272.727,00
- Lain-lain 0,00
Jumlah Penerimaan 5.259.970.596,00
Pengeluaran
- SPJ (LS + UP/GU/TU) 5.224.685.310,00
- Lain-lain 0,00
Jumlah Pengeluaran 5.224.685.310,00
Saldo Kas 35.285.286,00
Mengetahui, TOMOHON, 20 Mei 2020

Direktur RSUD Bendahara Pengeluaran Pembantu
dr. Jerry Petrus Bororing Joice D. M. Moningka, S.Kep, Ns

NIP. 19600609 199010 1 002 NIP. 19810809 201001 2 007
Sofietje P. 20/5/20
PENGESAHAN PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENGELUARAN Halaman 2 dari 2

Kode Pos : 95439
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Jerry P. Bororing
NIP : 19600609 199010 1 002
Jabatan : Penguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran pada Perangkat
Daerah/UPT
Dalam pengajuan SPM No. 0097/SPM-GU/10231/2020. SPJ GU XI -
Pembayaran Bahan Bakar Minyak (BBM) Ambulance RSUD Anugerah Tomohon
Bulan Maret 2020 dengan nilai Rp. 1.700.000,00 (Satu juta tujuh ratus ribu rupiah)
dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggungjawab penuh atas :
1. Kebenaran formal dan materil terhadap belanja dalam SPM ini.
2. Kesesuaian / keterkaitan antara belanja dalam SPM ini dengan substansi
kegiatan dalam Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA).
3. Keabsahan dan kelengkapan dokumen pendukung SPP yang
dipersyaratkan dalam penerbitan SPM ini.
4. Kebenaran perhitungan pajak atas tagihan SPM ini.
5. Kewajiban menjamin penyetoran hasil pemungutan pajak ke Kas Negara
secara tepat waktu, dalam hal terdapat pungutan pajak yang menjadi
kewajiban Bendahara Pengeluaran.
6. Kewajiban menyimpan bukti – bukti pembayaran belanja yang menjadi
beban SPM ini untuk keperluan pemeriksaan oleh Aparat Pengawasan
Internal Pemerintah ( APIP ) dan/atau Aparat Pemeriksa lainnya sesuai
ketentuan Peraturan Perundang – Undangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan benar untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Sofietje P. 20/5/20 dr. JERRY P. BORORING

Fransisco C. P. 20/5/20 NIP. 19600609 199010 1 002
REKAPITULASI
BELANJA BBM AMBULANCE RSUD ANUGERAH
TOMOHON
PROGRAM : Program Pelayanan Administrasi Perkantoran
KEGIATAN : Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas Dan Pelumas
TANGGAL POTONGAN PAJAK

NO URAIAN VOLUME HARGA JUMLAH KOTOR JUMLAH BERSIH SISA PAGU
PEMBELIAN PPN PPH 22 PPH 23 PPH PSL 4 (2)
ALAT LISTRIK DAN ELEKTRONIK
1 20/02/2020 BBM AMBULANCE Maret 2020 1 Bulan Rp 1.700.000 Rp 1.700.000
Rp 1.700.000
JUMLAH Rp 1.700.000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 1.700.000
TOTAL Rp 1.700.000 Rp 1.700.000
TERBILANG Satu juta tujuh ratus ribu rupiah
KETERANGAN :
* Nilai pajak dengan background merah tulisan putih adalah Pajak yang sudah dibayarkan
* Jumlah Potongan Pajak adalah keseluruhan pajak yang belum dibayar
DIREKTUR RSUD ANUGERAH TOMOHON
SELAKU KUASA PENGGUNA ANGGARAN
dr. JERRY P BORORING

NIP. 19600609 199010 1 002
Sofietje P. 20/5/20
KARTU KENDALI KEGIATAN
per 20 Mei 2020
Urusan Pemerintahan : 1 Urusan Wajib Pelayanan Dasar

Bidang Pemerintahan : 1 . 02 Kesehatan
Program : 1 . 02 . 03 . 01 . 01 Program Pelayanan Administrasi Perkantoran
Kegiatan : 1 . 02 . 03 . 01 . 01 . 06 Penyediaan jasa pemeliharaan dan perizinan kendaraan dinas/operasional
Nama PPTK :
REALISASI KEGIATAN
NO. KODE REKENING URAIAN PAGU ANGGARAN (SP2D) SISA PAGU
KEGIATAN ANGGARAN
UP/GU/TU LS
1 5 . 2 . 2 . 05 . 03 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas Dan Pelumas 40.800.000,00 5.570.425,00 0,00 35.229.575,00
JUMLAH 40.800.000,00 5.570.425,00 0,00 35.229.575,00

Direktur RSUD Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
dr. Jerry Petrus Bororing Sofietje B. Pangkerego, S.Kep, Ns, M.Kes

NIP. 19600609 199010 1 002 NIP. 19670721 199403 2 007
Sofietje P. 20/5/20
KARTU KENDALI KEGIATAN Halaman 1 dari 1

BUKU KAS UMUM
BENDAHARA PENGELUARAN
periode 1 Januari 2020 s/d 20 Mei 2020

NO. TGL NO. BUKTI URAIAN KODE PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO

REK.
1 31/12/19 Saldo Awal 0,00
2 18/02/20 00268/SP2D-GJ Pembayaran Gaji dan Tunjangan Pegawai 392.311.257,00 392.311.257,00
/II/2020 RSUD Anugerah Tomohon Bulan Januari
2020
Gaji Pokok PNS/Uang Representasi 5.1.1.01.01 304.234.180,00 88.077.077,00
Tunjangan Keluarga 5.1.1.01.02 19.508.011,00 68.569.066,00
Tunjangan Fungsional 5.1.1.01.04 17.040.000,00 51.529.066,00
Tunjangan Fungsional Umum 5.1.1.01.05 19.285.000,00 32.244.066,00
Tunjangan Beras 5.1.1.01.06 19.480.980,00 12.763.086,00
Tunjangan PPh/Tunjangan Khusus 5.1.1.01.07 125.080,00 12.638.006,00
Pembulatan Gaji 5.1.1.01.08 5.145,00 12.632.861,00
Iuran Asuransi Kesehatan 5.1.1.01.09 9.712.272,00 2.920.589,00
Iuran Jaminan Kecelakaan Kerja dan 5.1.1.01.23 2.920.589,00 0,00
Jaminan Kematian (JKK & JKM)
3 19/02/20 00276/SP2D-UP Pembayaran Uang Persediaan (UP) pada 48.900.000,00 48.900.000,00
/II/2020 RSUD Anugerah Tomohon Tahun
Anggaran 2020
/II/2020 RSUD Anugerah Tomohon Bulan Februari
2020
Tunjangan Beras 5.1.1.01.06 19.480.980,00 61.663.086,00
Pembulatan Gaji 5.1.1.01.08 5.145,00 61.532.861,00
Iuran Jaminan Kecelakaan Kerja dan 5.1.1.01.23 2.920.589,00 48.900.000,00
5 00284/SP2D-LS Pembayaran Tambahan Penghasilan 53.295.935,00 102.195.935,00
/II/2020 Pegawai RSUD Anugerah Tomohon Bulan
Desember 2019
Tambahan Penghasilan Berdasarkan 5.1.1.02.03 53.295.935,00 48.900.000,00
Kondisi Kerja
6 21/02/20 00326/SP2D-LS Pembayaran Gaji Tenaga Kontrak RSUD 493.500.115,00 542.400.115,00
/II/2020 Anugerah Tomohon Bulan Desember 2019
Honorarium Tenaga Kontrak 5.2.1.02.02 493.500.115,00 48.900.000,00
7 25/02/20 00363/SP2D-LS Pembayaran Jasa Perawat Anastesi RSUD 3.000.000,00 51.900.000,00
Belanja Jasa Tenaga 5.2.2.03.13 3.000.000,00 48.900.000,00
Ahli/Narasumber/Instruktur
8 00372/SP2D-LS Pembayaran Jasa Radiografer RSUD 6.000.000,00 54.900.000,00
9 00377/SP2D-LS Pembayaran Honorarium Non PNS Lainnya 1.000.000,00 49.900.000,00
/II/2020 - Operator Komputer Administrasi
Keuangan RSUD Anugerah Tomohon Bulan
Januari 2020
Honorarium Non PNS Lainnya 5.2.1.02.06 1.000.000,00 48.900.000,00
/II/2020 - Operator Komputer Administrasi Barang
Milik Daerah RSUD Anugerah Tomohon
Bulan Januari 2020
11 26/02/20 0001/KWT/102 Pembayaran Tagihan Listrik RSUD 5.2.2.03.03 9.336.890,00 39.563.110,00
31/2020 Anugerah Tomohon Bulan Januari 2020
12 0003/KWT/102 Belanja Materai RSUD Anugerah Tomohon 5.2.2.01.04 600.000,00 38.963.110,00
31/2020 Bulan Januari 2020
13 0004/KWT/102 Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah a/n. 5.2.2.15.02 8.311.550,00 30.651.560,00
31/2020 dr. Jerry P. Bororing pada Kegiatan
Konsultasi Kesiapan BLUD 10 - 12 Februari
2020
31/2020 dr. Novri A. A. Tuerah pada Kegiatan
2020
31/2020 dr. Simon F. H. Pati, SH, MARS pada
Kegiatan Konsultasi Kesiapan BLUD 10 - 12
Februari 2020
31/2020 Wenny G. Sumolang, S.Psi pada Kegiatan
2020
BUKU KAS UMUM Halaman 1 dari 7

REK.
17 27/02/20 00429/SP2D-G SPJ GU I - Pembayaran Tagihan Listrik 9.336.890,00 16.196.050,00
U/II/2020 RSUD Anugerah Tomohon Bulan Januari
2020
18 00430/SP2D-G SPJ GU I - Belanja Materai RSUD Anugerah 600.000,00 16.796.050,00
U/II/2020 Tomohon Bulan Januari 2020
/III/2020 RSUD Anugerah Tomohon Bulan Maret
2020
Tunjangan Beras 5.1.1.01.06 19.915.500,00 34.357.539,00
Pembulatan Gaji 5.1.1.01.08 5.645,00 34.213.261,00
20 04/03/20 00550/SP2D-G SPJ GU II - Belanja Perjalanan Dinas Luar 32.103.950,00 48.900.000,00
U/III/2020 Daerah a/n. dr. Jerry P. Bororing, dr. Novri
A. A. Tuerah, dr. Simon F. H. Pati, SH,
MARS, Wenny G. Sumolang, S.Psi pada
Kegiatan Konsultasi Kesiapan BLUD di
Jakarta 10 - 12 Februari 2020
31/2020 Anugerah Tomohon Bulan Februari 2020
22 0013/KWT/102 Pembayaran Belanja Internet RSUD 5.2.2.03.06 5.857.500,00 32.691.850,00
31/2020 Anugerah Tomohon Bulan Januari 2020
23 06/03/20 00603/SP2D-LS Pembayaran Honorarium Non PNS Lainnya 1.000.000,00 33.691.850,00
/III/2020 - Operator Komputer Administrasi
Keuangan RSUD Anugerah Tomohon Bulan
Februari 2020
/III/2020 - Operator Komputer Administrasi Barang
Milik Daerah RSUD Anugerah Tomohon
Bulan Februari 2020
25 0008/KWT/102 Belanja Bahan Bakar Minyak Ambulance 5.2.2.05.03 1.500.425,00 31.191.425,00
31/2020 Januari 2020
26 0009/KWT/102 Belanja Bahan Bakar Minyak Ambulance 5.2.2.05.03 1.900.000,00 29.291.425,00
31/2020 Februari 2020
27 0010/KWT/102 Belanja Bahan Bakar Solar Genset Januari 5.2.2.05.03 1.400.289,00 27.891.136,00
31/2020 2020
28 0011/KWT/102 Belanja Bahan Bakar Solar Genset Februari 5.2.2.05.03 1.300.000,00 26.591.136,00
31/2020 2020
31/2020 dr. Jerry P. Bororing pada Kegiatan
Konsultasi dan Studi Tiru BLUD Solo, 11 -
13 Maret 2020
31/2020 dr. Novri A. A. Tuerah pada Kegiatan
13 Maret 2020
31/2020 Joice D. Moningka, S.Kep, Ns pada
Kegiatan Konsultasi dan Studi Tiru BLUD
Solo, 11 - 13 Maret 2020
32 0017/KWT/102 Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah a/n. 5.2.2.15.02 6.064.600,00 25.036,00
31/2020 Densy R. P. Mandagi, ST pada Kegiatan
13 Maret 2020
33 10/03/20 00660/SP2D-G SPJ GU III - Belanja Bahan Bakar Minyak 1.500.425,00 1.525.461,00
U/III/2020 Ambulance RSUD Anugerah Bulan Januari
2020
34 00661/SP2D-G SPJ GU III - Belanja Bahan Bakar Minyak 1.900.000,00 3.425.461,00
U/III/2020 Ambulance RSUD Anugerah Bulan Februari
2020
35 00662/SP2D-G SPJ GU III - Belanja Bahan Bakar Solar 1.400.289,00 4.825.750,00
U/III/2020 Genset RSUD Anugerah Bulan Januari
2020
36 00663/SP2D-G SPJ GU III - Belanja Bahan Bakar Solar 1.300.000,00 6.125.750,00
U/III/2020 Genset RSUD Anugerah Bulan Februari
2020
37 11/03/20 0018/KWT/102 Pembayaran Isi Ulang Tabung Gas Medis - 5.2.2.01.08 1.650.000,00 4.475.750,00
31/2020 Oksigen (11 Tabung)
38 0019/KWT/102 Pembayaran Isi Ulang Tabung Gas Medis - 5.2.2.01.08 300.000,00 4.175.750,00
31/2020 Oksigen (2 Tabung)
39 23/03/20 01175/SP2D-LS Pembayaran Honorarium Pengelola 8.500.000,00 12.675.750,00
/III/2020 Keuangan SKPD RSUD Anugerah Tomohon
Bulan Januari dan Februari 2020
Honorarium Pengelola Keuangan SKPD 5.2.1.01.03 8.500.000,00 4.175.750,00
40 01177/SP2D-LS Pembayaran Belanja Makanan dan 36.495.000,00 40.670.750,00
/III/2020 Minuman Pasien RSUD Anugerah Tomohon
Bulan Januari 2020
Belanja Makanan Dan Minuman Tamu 5.2.2.11.03 36.495.000,00 4.175.750,00
41 24/03/20 01199/SP2D-LS Pembayaran Belanja Jasa Tenaga Ahli 77.000.000,00 81.175.750,00
/III/2020 Dokter Spesialis RSUD Anugerah Tomohon
Bulan Desember 2019
42 01200/SP2D-LS Pembayaran Belanja Jasa Tenaga Ahli 140.000.000,00 144.175.750,00
/III/2020 Dokter Spesialis RSUD Anugerah Tomohon

REK.
24/03/20 01200/SP2D-LS Belanja Jasa Tenaga 5.2.2.03.13 140.000.000,00 4.175.750,00
/III/2020 Ahli/Narasumber/Instruktur
43 01201/SP2D-LS Pembayaran Belanja Jasa Tenaga Ahli Jasa 12.000.000,00 16.175.750,00
/III/2020 Radiografer RSUD Anugerah Tomohon
44 01202/SP2D-LS Pembayaran Belanja Jasa Tenaga Ahli Jasa 6.000.000,00 10.175.750,00
/III/2020 Perawat Anastesi RSUD Anugerah
Tomohon Bulan Januari dan Februari 2020
45 26/03/20 01207/SP2D-LS Pembayaran Gaji Tenaga Kontrak RSUD 390.002.285,00 394.178.035,00
/III/2020 Anugerah Tomohon Bulan Februari 2020
/III/2020 Pegawai RSUD Anugerah Tomohon Bulan
Januari 2020
Kondisi Kerja
47 27/03/20 0020/KWT/102 Belanja Materai RSUD Anugerah Tomohon 5.2.2.01.04 600.000,00 3.575.750,00
31/2020 Bulan Februari 2020
48 31/03/20 01315/SP2D-LS Pembayaran Belanja Makanan dan 34.650.000,00 38.225.750,00
/III/2020 Minuman Pasien Kelas RSUD Anugerah
Tomohon Kelas III Tanggal 11-20 Januari
2020
49 01316/SP2D-G SPJ GU IV - Pembayaran Belanja Listrik 10.350.650,00 13.926.400,00
U/III/2020 RSUD Anugerah Tomohon Bulan Februari
2020
/IV/2020 RSUD Anugerah Tomohon Bulan April
2020
Tunjangan Beras 5.1.1.01.06 19.915.500,00 31.487.889,00
Pembulatan Gaji 5.1.1.01.08 5.645,00 31.343.611,00
/IV/2020 Pegawai RSUD Anugerah Tomohon Bulan
Februari 2020
Kondisi Kerja
52 0021/KWT/102 Pembayaran Tagihan Listrik RSUD 5.2.2.03.03 7.501.250,00 6.425.150,00
31/2020 Anugerah Tomohon Bulan Maret 2020
53 02/04/20 01370/SP2D-G SPJ GU V - Pembayaran Belanja Internet 5.857.500,00 12.282.650,00
U/IV/2020 RSUD Anugerah Tomohon Bulan Februari
2020
54 01371/SP2D-G SPJ GU V - Belanja Perjalanan Dinas Luar 26.566.100,00 38.848.750,00
U/IV/2020 Daerah a/n. dr. Jerry P. Bororing, dr. Novri
A. A. Tuerah, Joice D. Moningka, S.Kep,
Ns, Densy R. P. Mandagi, ST pada
Kegiatan Konsultasi dan Studi Tiru BLU
RSUD di Solo 11 - 13 Maret 2020
55 01372/SP2D-G SPJ GU V - Belanja Pengisian Tabung Gas 1.950.000,00 40.798.750,00
U/IV/2020 Oksigen RSUD Anugerah Tomohon Bulan
Januari 2020
56 01385/SP2D-G SPJ GU V - Belanja Materai JKN RSUD 600.000,00 41.398.750,00
U/IV/2020 Anugerah Tomohon Bulan Februari 2020
57 0022/KWT/102 Pembayaran Belanja Alat Tulis Kantor JKN 5.2.2.01.01 19.140.000,00 22.258.750,00
31/2020 RSUD Anugerah Tomohon Bulan Februari
2020
58 03/04/20 01401/SP2D-LS Pembayaran Belanja Makan dan Minum 6.600.000,00 28.858.750,00
/IV/2020 Pasien Ruang Perawatan Kelas I RSUD
Anugerah Tomohon Tanggal 21 - 31 Bulan
Januari 2020
59 01402/SP2D-LS Pembayaran Honorarium Pengelola 4.250.000,00 26.508.750,00
/IV/2020 Keuangan SKPD RSUD Anugerah Tomohon
Bulan Maret 2020
/IV/2020 - Operator Komputer Administrasi Barang
Milik Daerah dan Operator Komputer
Administrasi Keuangan RSUD Anugerah
Tomohon Bulan Maret 2020
61 01420/SP2D-LS Pembayaran Belanja Jasa Tenaga Ahli 79.000.000,00 101.258.750,00
/IV/2020 Dokter Spesialis, Radiografer, Perawat
Anastesi RSUD Anugerah Tomohon Bulan
Maret 2020
62 01425/SP2D-LS Pembayaran Belanja Makan dan Minum 10.575.000,00 32.833.750,00
/IV/2020 Pasien Ruang Perawatan Kelas II RSUD
Januari 2020

REK.
/IV/2020 Pasien Ruang Perawatan Kelas III RSUD
Januari 2020
64 01397/SP2D-G SPJ GU VI - Pembayaran Belanja Listrik 7.501.250,00 29.760.000,00
U/IV/2020 RSUD Anugerah Tomohon Bulan Maret
2020
65 04/04/20 0024/KWT/102 Pekerjaan Partisi Ruang Isolasi dan 5.2.2.20.05 6.075.000,00 23.685.000,00
31/2020 Dekontaminasi Kelas II (Anyelir) RSUD
Anugerah (27 m2 x Rp. 225,000 = Rp.
6,075,000)
66 06/04/20 0025/KWT/102 Pekerjaan Pemasangan Pintu Kaca Sorong 5.2.2.20.05 6.000.000,00 17.685.000,00
31/2020 Partisi Ruang Isolasi dan Dekontaminasi
COVID-19 Kelas II (Anyelir) RSUD
Anugerah (4 Pintu x Rp. 1,500,000 = Rp.
6,000,000)
67 0026/KWT/102 Pekerjaan Instalasi Lampu Ruangan Partisi 5.2.2.20.05 312.000,00 17.373.000,00
31/2020 Ruang Isolasi dan Dekontaminasi
COVID-19 Kelas II (Anyelir) RSUD
Anugerah (2 Titik x Rp. 156,000 = Rp.
312,000)
68 0027/KWT/102 Pekerjaan Pengecatan Partisi Ruang Isolasi 5.2.2.20.05 1.863.000,00 15.510.000,00
31/2020 dan Dekontaminasi COVID-19 Kelas II
(Anyelir) RSUD Anugerah (27 m2 x Rp.
69,000 = Rp. 1,863,000)
69 0047/KWT/102 Pembayaran Belanja Obat Kimia Farma 5.2.2.02.04 5.688.100,00 9.821.900,00
31/2020 PBF PT DOC NO : 2002996394
31/2020 Anugerah Tomohon Bulan April 2020
71 09/04/20 01593/SP2D-LS Pembayaran Honorarium Jasa Rohaniawan 7.500.000,00 9.972.750,00
/IV/2020 (Konselor Pastoral) RSUD Anugerah
Tomohon Tahun 2020
72 01641/SP2D-LS Pembayaran Gaji Tenaga Kontrak RSUD 428.243.426,00 430.716.176,00
/IV/2020 Anugerah Tomohon Bulan Maret 2020
/IV/2020 Pegawai RSUD Anugerah Tomohon Bulan
Maret 2020
Kondisi Kerja
74 01698/SP2D-LS Pembayaran Belanja Modal Peralatan dan 26.270.000,00 28.742.750,00
/IV/2020 Mesin - Pengadaan Personal Komputer -
Belanja Laptop - JKN RSUD Anugerah
Bulan Maret 2020
Belanja Modal Peralatan dan Mesin - 5.2.3.29.02 26.270.000,00 2.472.750,00
Pengadaan Personal Komputer
75 01609/SP2D-G SPJ GU VII - Pembayaran Belanja Alat 19.140.000,00 21.612.750,00
U/IV/2020 Tulis Kantor JKN RSUD Anugerah
Tomohon Bulan Februari 2020
76 01610/SP2D-G SPJ GU VII - Pembayaran Tagihan Listrik 7.349.150,00 28.961.900,00
U/IV/2020 RSUD Anugerah Tomohon Bulan April
2020
77 0028/KWT/102 Pembayaran Belanja Obat RSUD Anugerah 5.2.2.02.04 200.000,00 28.761.900,00
31/2020 Tomohon Bulan Februari 2020
92 14/04/20 01812/SP2D-G SPJ GU VIII - Pembayaran Belanja 14.250.000,00 31.700.200,00
U/IV/2020 Pemeliharan Gedung - Rehabilitasi Ringan
Gedung - Pekerjaan Partisi Ruang Isolasi
dan Dekontaminasi Kelas II (Anyelir) RSUD
Anugerah Tomohon Bulan April 2020
93 15/04/20 0043/KWT/102 Pembayaran Belanja Obat RSUD Anugerah 5.2.2.02.04 495.000,00 31.205.200,00

REK.
97 16/04/20 0048/KWT/102 Pembayaran Pekerjaan Partisi Ruang 5.2.2.20.05 13.350.000,00 15.490.200,00
31/2020 Isolasi dan Dekontaminasi COVID-19
Ruang Perawatan Krisan RSUD Anugerah
Tomohon
Februari 2020
/IV/2020 Pasien Ruang Perawatan Kelas III RSUD
Februari 2020
Februari 2020
Februari 2020
Februari 2020
103 23/04/20 01914/SP2D-LS Pembayaran Belanja Modal Peralatan dan 12.600.000,00 28.090.200,00
/IV/2020 Mesin - Pengadaan Alat Kedokteran Umum
- Belanja Termometer Digital Infrared -
JKN RSUD Anugerah Bulan Maret 2020
Pengadaan Alat Kedokteran Umum
Belanja PC - JKN RSUD Anugerah Bulan
Maret 2020
Belanja Printer dan Scanner - JKN RSUD
Anugerah Bulan Maret 2020
106 01917/SP2D-LS Pembayaran Belanja Bahan/Material - 49.702.500,00 65.192.700,00
/IV/2020 Belanja Bahan Medis Habis Pakai - Belanja
Alat Pelindung Diri (APD) - JKN RSUD
Anugerah Bulan April 2020
Belanja Bahan Obat-Obatan 5.2.2.02.04 49.702.500,00 15.490.200,00
Belanja PC Klaim BPJS - JKN RSUD
Anugerah Bulan April 2020
108 24/04/20 01947/SP2D-LS Pembayaran Belanja Pengisian Tabung Gas 28.930.000,00 44.420.200,00
/IV/2020 - Belanja Pengisian Tabung Gas Oksigen -
RSUD Anugerah Tomohon
Belanja Pengisian Tabung Gas 5.2.2.01.08 28.930.000,00 15.490.200,00
109 30/04/20 02081/SP2D-G SPJ GU IX - Pembayaran Belanja Obat 14.371.700,00 29.861.900,00
U/IV/2020 RSUD Anugerah Tomohon Bulan Februari
2020
110 02082/SP2D-G SPJ GU IX - Pembayaran Belanja 13.350.000,00 43.211.900,00
U/IV/2020 Pemeliharan Gedung - Rehabilitasi Ringan
Gedung - Pembayaran Pekerjaan Partisi
Ruang Isolasi dan Dekontaminasi
COVID-19 Ruang Perawatan Krisan RSUD
Anugerah Tomohon Bulan April 2020
111 02/05/20 0049/KWT/102 Pembayaran Pekerjaan Partisi 2 Ruangan 5.2.2.20.05 14.000.000,00 29.211.900,00
31/2020 Isolasi - Ruang Perawatan Pasien
Alamanda - Penanganan COVID-19 RSUD
Anugerah Tomohon
112 0050/KWT/102 Pembayaran Belanja Penggandaan - 5.2.2.06.02 715.800,00 28.496.100,00
31/2020 Fotokopi Bulan Januari 2020
113 0049/KWT/102 Penerimaan PFK - PPh Ps. 22 190.909,00 28.687.009,00
31/2020
Penerimaan PFK - PPn Pusat 1.272.727,00 29.959.736,00
/V/2020 RSUD Anugerah Tomohon Bulan Mei 2020
Tunjangan Beras 5.1.1.01.06 19.915.500,00 47.521.225,00
Pembulatan Gaji 5.1.1.01.08 5.645,00 47.376.947,00

REK.
115 04/05/20 02110/SP2D-LS Pembayaran Belanja Bahan/Material - 36.750.000,00 66.709.736,00
/V/2020 Belanja Bahan Medis Habis Pakai - Belanja
Disinfektan dan Hand Sanitizer
Penanggulangan COVID-19 - Penggunaan
1 - 15 Maret 2020 - JKN RSUD Anugerah
Bulan Maret 2020
16 - 28 Maret 2020 - JKN RSUD Anugerah
Bulan Maret 2020
29 Maret - 12 April 2020 - JKN RSUD
Anugerah Bulan Maret 2020
118 14/05/20 02395/SP2D-LS Pembayaran Belanja Jasa Tenaga Ahli 79.000.000,00 108.959.736,00
/V/2020 Dokter Spesialis, Radiografer, Perawat
Anastesi RSUD Anugerah Tomohon Bulan
April 2020
119 02396/SP2D-LS Pembayaran Honorarium Pengelola 4.250.000,00 34.209.736,00
/V/2020 Keuangan SKPD RSUD Anugerah Tomohon
Bulan April 2020
/V/2020 - Operator Komputer Administrasi Barang
Milik Daerah dan Operator Komputer
Administrasi Keuangan RSUD Anugerah
Tomohon Bulan April 2020
13 - 26 April 2020 - JKN RSUD Anugerah
Bulan April 2020
122 15/05/20 02437/SP2D-S/ Pembayaran Belanja Makan dan Minum 17.955.000,00 47.914.736,00
V/2020 Pasien Ruang Perawatan Kelas III RSUD
Februari 2020
123 02438/SP2D-LS Pembayaran Gaji Tenaga Kontrak RSUD 425.216.375,00 455.176.111,00
/V/2020 Anugerah Tomohon Bulan April 2020
27 April - 10 Mei 2020 - JKN RSUD
Anugerah Bulan Mei 2020
/V/2020 Pegawai RSUD Anugerah Tomohon Bulan
April 2020
Kondisi Kerja
126 02491/SP2D-LS Pembayaran Honorarium Jasa Rohaniawan 2.500.000,00 32.459.736,00
/V/2020 (Konselor Pastoral) RSUD Anugerah
Tomohon
127 02453/SP2D-G SPJ GU X - Pembayaran Belanja 715.800,00 30.675.536,00
U/V/2020 Penggandaan - Fotokopi Bulan Januari -
April 2020
128 02454/SP2D-G SPJ GU X - Pembayaran Pekerjaan Partisi 2 14.000.000,00 44.675.536,00
U/V/2020 Ruangan Isolasi - Ruang Perawatan Pasien
Alamanda - Penanganan COVID-19 RSUD
Anugerah Tomohon Bulan Mei 2020
129 16/05/20 0056/KWT/102 Pembayaran Belanja Bahan Bakar Minyak 5.2.2.05.03 1.700.000,00 42.975.536,00
31/2020 (BBM) Ambulance RSUD Anugerah
Tomohon Bulan Maret 2020
31/2020 Anugerah Tomohon Bulan Mei 2020
131 0052/KWT/102 Belanja Alat Listrik dan Elektronik - Belanja 5.2.2.01.03 306.000,00 34.979.286,00
31/2020 Baterai - RSUD Anugerah Tomohon Bulan
Februari 2020
132 0053/KWT/102 Belanja Alat Listrik dan Elektronik - Belanja 5.2.2.01.03 540.000,00 34.439.286,00
31/2020 Baterai - RSUD Anugerah Tomohon Bulan
Maret 2020
133 19/05/20 0054/KWT/102 Pembayaran Belanja Suku Cadang dan 5.2.2.05.02 1.525.000,00 32.914.286,00
31/2020 Jasa Kerja Ambulance RSUD Anugerah
Tomohon Bulan Mei 2020
134 0055/KWT/102 Pembayaran Belanja Ganti Oli Pelumas 5.2.2.05.03 470.000,00 32.444.286,00
31/2020 Ambulance RSUD Anugerah Tomohon
Bulan Mei 2020

REK.
Jumlah periode ini 5.259.970.596,00 5.227.526.310,00
Jumlah sampai periode lalu 0,00 0,00
Jumlah semua sampai periode ini 5.259.970.596,00 5.227.526.310,00
Sisa Kas 32.444.286,00
Kas di Bendahara Pengeluaran Rp. 32.444.286,00

(Tiga puluh dua juta empat ratus empat puluh empat ribu dua ratus delapan puluh enam rupiah)
terdiri dari:
a. Tunai Rp. 0,00
b. Saldo Bank Rp. 32.444.286,00
c. Surat Berharga Rp.


NIP. 19600609 199010 1 002 NIP. 19810809 201001 2 007
Sofietje P. 20/5/20

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENGELUARAN
(SPJ BELANJA - FUNGSIONAL)

Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran : dr. Jerry Petrus Bororing
Bulan : Mei
s.d. BULAN LALU BULAN INI s.d. BULAN INI

KODE JUMLAH SPJ - LS Gaji JUMLAH SPJ SISA PAGU
REKENING URAIAN ANGGARAN (LS + UP/GU/TU) ANGGARAN
SPJ - LS Barang & Jasa s.d. BULAN INI
SPJ - UP/GU/TU
Program : 1.02 . 1.02.03.01 . 36 Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JKN, Jamkesda dll)
Kegiatan : 1.02 . 1.02.03.01 . 36 . 01 Pelaksanaan jaminan kesehatan masyarakat miskin (JKMM)
5 . 2 . 2 . 01 . 01 Belanja Alat Tulis Kantor 154.771.878,00 0,00 0,00 0,00 19.140.000,00 135.631.878,00
0,00 0,00 0,00
19.140.000,00 0,00 19.140.000,00
5 . 2 . 2 . 01 . 03 Belanja Alat Listrik Dan Elektronik (Lampu Pijar, 1.200.000,00 0,00 0,00 0,00 846.000,00 354.000,00
Battery Kering)
0,00 0,00 0,00
0,00 846.000,00 846.000,00
5 . 2 . 2 . 01 . 04 Belanja Perangko, Materai Dan Benda Pos 4.800.000,00 0,00 0,00 0,00 600.000,00 4.200.000,00
Lainnya
0,00 0,00 0,00
600.000,00 0,00 600.000,00
5 . 2 . 2 . 02 . 04 Belanja Bahan Obat-Obatan 1.500.000.000,00 0,00 0,00 0,00 253.512.300,00 1.246.487.700,00
49.702.500,00 183.750.000,00 233.452.500,00
20.059.800,00 0,00 20.059.800,00
5 . 2 . 2 . 03 . 06 Belanja Kawat/Faksimili/Internet/Intranet/TV 3.600.000,00 0,00 0,00 0,00 0,00 3.600.000,00

Kabel/TV Satelit
0,00 0,00 0,00
0,00 0,00 0,00
5 . 2 . 2 . 03 . 13 Belanja Jasa Tenaga Ahli/Narasumber/Instruktur 48.000.000,00 0,00 0,00 0,00 0,00 48.000.000,00
0,00 0,00 0,00
0,00 0,00 0,00
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENGELUARAN (SPJ BELANJA - FUNGSIONAL) Halaman 1 dari 4

SPJ - UP/GU/TU
5 . 2 . 2 . 03 . 15 Belanja Jasa Lainnya 3.000.000.000,00 0,00 0,00 0,00 0,00 3.000.000.000,00
0,00 0,00 0,00
0,00 0,00 0,00
5 . 2 . 2 . 05 . 01 Belanja Jasa Service 3.000.000,00 0,00 0,00 0,00 0,00 3.000.000,00
0,00 0,00 0,00
0,00 0,00 0,00
5 . 2 . 2 . 05 . 02 Belanja Penggantian Suku Cadang 10.000.000,00 0,00 0,00 0,00 1.525.000,00 8.475.000,00
0,00 0,00 0,00
0,00 1.525.000,00 1.525.000,00
5 . 2 . 2 . 06 . 01 Belanja Cetak 2.040.000,00 0,00 0,00 0,00 0,00 2.040.000,00
0,00 0,00 0,00
0,00 0,00 0,00
5 . 2 . 2 . 06 . 02 Belanja Penggandaan 18.750.000,00 0,00 0,00 0,00 715.800,00 18.034.200,00
0,00 0,00 0,00
0,00 715.800,00 715.800,00
5 . 2 . 2 . 06 . 04 Belanja Penjilidan 2.343.750,00 0,00 0,00 0,00 0,00 2.343.750,00
0,00 0,00 0,00
0,00 0,00 0,00
5 . 2 . 2 . 07 . 02 Belanja Sewa Gedung/Kantor/Tempat 30.000.000,00 0,00 0,00 0,00 0,00 30.000.000,00
0,00 0,00 0,00
0,00 0,00 0,00
5 . 2 . 2 . 11 . 06 Belanja Makanan dan Minuman Kegiatan 25.000.000,00 0,00 0,00 0,00 0,00 25.000.000,00
0,00 0,00 0,00
0,00 0,00 0,00
5 . 2 . 2 . 15 . 01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah 25.000.000,00 0,00 0,00 0,00 0,00 25.000.000,00
0,00 0,00 0,00
0,00 0,00 0,00
5 . 2 . 2 . 15 . 02 Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah 204.328.000,00 0,00 0,00 0,00 58.670.050,00 145.657.950,00
0,00 0,00 0,00
58.670.050,00 0,00 58.670.050,00

SPJ - UP/GU/TU
5 . 2 . 2 . 17 . 03 Belanja Bimbingan Teknis 204.000.000,00 0,00 0,00 0,00 0,00 204.000.000,00
0,00 0,00 0,00
0,00 0,00 0,00
5 . 2 . 2 . 20 . 04 Belanja Pemeliharan Peralatan dan Mesin 116.628.000,00 0,00 0,00 0,00 0,00 116.628.000,00
0,00 0,00 0,00
0,00 0,00 0,00
5 . 2 . 2 . 20 . 05 Belanja Pemeliharan Gedung dan Bangunan 50.000.000,00 0,00 0,00 0,00 41.600.000,00 8.400.000,00
0,00 0,00 0,00
27.600.000,00 14.000.000,00 41.600.000,00
5 . 2 . 3 . 28 . 01 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan 45.902.000,00 0,00 0,00 0,00 0,00 45.902.000,00
Meubelair
0,00 0,00 0,00
0,00 0,00 0,00
Alat Pendingin
0,00 0,00 0,00
0,00 0,00 0,00
Alat Dapur
0,00 0,00 0,00
0,00 0,00 0,00
5 . 2 . 3 . 29 . 02 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan 142.921.292,00 0,00 0,00 0,00 136.350.000,00 6.571.292,00
Personal Komputer
136.350.000,00 0,00 136.350.000,00
0,00 0,00 0,00
Alat Komunikasi Telephone
0,00 0,00 0,00
0,00 0,00 0,00
5 . 2 . 3 . 34 . 01 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan 400.000.000,00 0,00 0,00 0,00 12.600.000,00 387.400.000,00
Alat Kedokteran Umum
12.600.000,00 0,00 12.600.000,00
0,00 0,00 0,00
JUMLAH PER KEGIATAN 6.000.000.000,00 0,00 0,00 0,00 525.559.150,00 5.474.440.850,00
198.652.500,00 183.750.000,00 382.402.500,00
126.069.850,00 17.086.800,00 143.156.650,00

SPJ - UP/GU/TU
JUMLAH 6.000.000.000,00 0,00 0,00 0,00 525.559.150,00 5.474.440.850,00
198.652.500,00 183.750.000,00 382.402.500,00
126.069.850,00 17.086.800,00 143.156.650,00
Penerimaan
- SP2D 5.258.506.960,00
- Pajak Penghasilan Ps 22 190.909,00
- Pajak Pertambahan Nilai (PPN) 1.272.727,00
- Lain-lain 0,00
Jumlah Penerimaan 5.259.970.596,00
Pengeluaran
- SPJ (LS + UP/GU/TU) 5.227.526.310,00
- Lain-lain 0,00
Jumlah Pengeluaran 5.227.526.310,00
Saldo Kas 32.444.286,00


NIP. 19600609 199010 1 002 Sofietje P. 20/5/20 NIP. 19810809 201001 2 007

01234ÿ6789
82
4
ÿ
ÿ
!"ÿ#" $%&#
%"" ÿ' $(((
%"" ÿ)*) $(((+$ Sofietje P. 20/5/20
, -%%.ÿ/-%#&ÿ01%1%2,3
, ÿ%"4""
)5ÿ %6(ÿ787
0"9 0" *ÿ05 ÿ0ÿ: ;ÿ'<) ="ÿ%&#>ÿ' )"5ÿ0) ÿ:"9ÿ
&99)ÿ 0"5

GU BBM Ambulance Maret 2020

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

GU BBM Ambulance Maret 2020

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA TOMOHON

DINAS KESEHATAN DAERAH

DAFTAR PERIKSA (CHECK LIST)

NAMA PD : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANUGERAH TOMOHON

1. Eksport Import SPM

Tomohon, 20 Mei 2020

dr. JERRY P. BORORING dr. NOVRI A. A. TUERAH

Tahun Anggaran : 2020 No. SPM : 0097/SPM-GU/10231/2020

Bendahara / Pihak Ketiga *) Joice D. M. Moningka, S.Kep, Ns

No.Rekening Bank 00901120001121

JUMLAH 1.700.000,00 SPM yang Dibayarkan

Uang Sejumlah Satu juta tujuh ratus ribu rupiah

Jumlah SPP yang Diminta Rp. 1.700.000,00 TOMOHON, 20 Mei 2020

SURAT PERNYATAAN KELENGKAPAN DOKUMEN

Sehubungan dengan pengajuan dokumen Surat Perintah Membayar

Tomohon, 20 Mei 2020

dr. JERRY P. BORORING

SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI

Sehubungan dengan pengajuan dokumen Surat Perintah Membayar

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, guna

Tomohon, 20 Mei 2020

dr. NOVRI A. A. TUERAH

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-GU

Sehubungan dengan Surat Perintah Membayar Tambahan Uang

1. Jumlah Uang Persediaan (GU) tersebut diatas akan dipergunakan untuk

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan

Tomohon, 20 Mei 2020

dr. JERRY P. BORORING

Urusan Pemerintahan : 1 . 02 Urusan Wajib Pelayanan Dasar Kesehatan

JUMLAH SPJ INI SISA PAGU

I. Yang Di-SPJ-kan saat ini

01 Program Pelayanan Administrasi Perkantoran

01.06 Penyediaan jasa pemeliharaan dan perizinan kendaraan dinas/operasional

SUB TOTAL 40.800.000,00 3.400.425,00 0,00 1.700.000,00 5.100.425,00 35.699.575,00

II. Yang Tidak Di-SPJ-kan saat ini

00 Non Program 7.321.907.543,00 2.241.921.055,00 0,00 0,00 2.241.921.055,00 5.079.986.488,00

00.00 Non Kegiatan 7.321.907.543,00 2.241.921.055,00 0,00 0,00 2.241.921.055,00 5.079.986.488,00

SUB TOTAL 19.014.477.543,00 5.219.584.885,00 0,00 0,00 5.219.584.885,00 13.794.892.658,00

TOTAL 19.055.277.543,00 5.222.985.310,00 0,00 1.700.000,00 5.224.685.310,00 13.830.592.233,00

SURAT PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENGELUARAN Halaman 1 dari 2

JUMLAH SPJ INI SISA PAGU

TOMOHON, 20 Mei 2020

Joice D. M. Moningka, S.Kep, Ns

SURAT PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENGELUARAN Halaman 2 dari 2

TOMOHON, 20 Mei 2020

Joice D. M. Moningka, S.Kep, Ns

Sofietje P. 20/5/20 NIP. 19810809 201001 2 007

JUMLAH SPJ INI SISA PAGU

I. Yang Di-SPJ-kan saat ini

01 Program Pelayanan Administrasi Perkantoran

01.06 Penyediaan jasa pemeliharaan dan perizinan kendaraan dinas/operasional

SUB TOTAL 40.800.000,00 3.400.425,00 0,00 1.700.000,00 5.100.425,00 35.699.575,00

II. Yang Tidak Di-SPJ-kan saat ini

00 Non Program 7.321.907.543,00 2.241.921.055,00 0,00 0,00 2.241.921.055,00 5.079.986.488,00

00.00 Non Kegiatan 7.321.907.543,00 2.241.921.055,00 0,00 0,00 2.241.921.055,00 5.079.986.488,00

SUB TOTAL 19.014.477.543,00 5.219.584.885,00 0,00 0,00 5.219.584.885,00 13.794.892.658,00

TOTAL 19.055.277.543,00 5.222.985.310,00 0,00 1.700.000,00 5.224.685.310,00 13.830.592.233,00

PENGESAHAN PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENGELUARAN Halaman 1 dari 2

JUMLAH SPJ INI SISA PAGU

Saldo Kas 35.285.286,00

Mengetahui, TOMOHON, 20 Mei 2020

dr. Jerry Petrus Bororing Joice D. M. Moningka, S.Kep, Ns

PENGESAHAN PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENGELUARAN Halaman 2 dari 2