SURAT PESANAN

PROGRAM KEMITRAAN PENINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN

KEGIATAN PENGELOLAAN, PEMANFAATAN DAN PENGGUNAAN
DANA KAPITASI JKN PADA FKTP (UPT. PUSKESMAS SOTEK)

SURAT PESANAN
(SP)

Nomor Kontrak : 027/ / PKM-STK/ X/ 2020

Tanggal Mulai : 12 Oktober 2020
Tanggal Selesai : 27 Oktober 2020
Nilai Kontrak : Rp. 2.750.000,00 (Dua Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu
Rupiah)
Pekerjaan : Belanja Modal Pengadaan Stavol
Waktu Pelaksanaan : 15 (Lima Belas) Hari Kalender
Sumber Dana : Dana Kapitasi JKN UPT Puskesmas Sotek
Nomor Rekening : 1.01.02.01.38.005.5.2.3.33.01
Tahun Anggaran : 2020

PELAKSANA
TOKO RYAN ELEKTRONIK
Jl. Propinsi KM. 18 Kel. Petung RT. 10 Kec. Penajam Kab. PPU 082155602948
KALIMANTAN TIMUR
 PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER
UTARA
DINAS
KESEHATAN

PESANAN ORDER
Nomor : 027/ / PKM-STK/ X/ 2020

Diberikan kepada : Toko Ryan Elektronik

Alamat : Jl. Propinsi KM. 18 Kel. Petung RT. 10 Kec. Penajam Kab. PPU
082155602948
Diwakili Oleh : Muhammad Fahru Ryannur
Kegiatan : Pengelolaan, Pemanfaatan dan Penggunaan Dana Kapitasi JKN pada
FKTP (UPT. Puskesmas Sotek)
Pekerjaan : Belanja Modal Pengadaan Stavol

No Uraian Pekerjaan Volume Harga Satuan Jumlah Harga

1 Pengadaan Stavol 1 unit Rp 2.500.000,00 Rp. 2.500.000,00

Merk Matsunaga
Model SVC-5000 VA
Input 150 V – 250 V 50/60 HZ Output
110 V/220 V
CPA 5000VA

Jumlah Rp. 2.500.000,00

Pajak PPN 10% Rp. 250.000,00
Jumlah Total Rp. 2.750.000,00

Tanggal penyerahan pekerjaan selambat-lambatnya tanggal 27 Oktober 2020

Waktu penyelesaian pekerjaan selama 15 (lima belas) hari kalender
Pembayaran : 1. Dilaksanakan setelah yag bersangkutan menyerahkan pekerjaan
2. Dibatalkan jika pesanan tidak sesuai dengan kualitas yang diminta
3. Pesanan dapat dibatalkan bila tanggal yang ditetapkan pekerjaan belum
diselesaikan.
Penajam, 12 Oktober 2020
Pihak Pertama Yang memesan
Penyedia Pejabat Pengadaan Barang/ Jasa,

Muhammad Fahru Ryannur Agus Purwito, SP

Pemilik Toko NIP. 19820612 200801 1 024
 PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER
UTARA
DINAS
KESEHATAN

BELANJA MODAL PERALATAN DAN MESIN DANA KAPITASI

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Belanja Modal Stavol

Nomor Kontrak : 027/ / PKM-STK/ X/ 2020

Tanggal : 12 Oktober 2020
Nilai Kontrak : Rp. 2.750.000,00 (Dua Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu
Rupiah)
Sumber Dana : Dana Kapitasi JKN UPT Puskesmas Sotek
Tahun Anggaran : 2020

PELAKSANA
TOKO RYAN ELEKTRONIK
Jl. Propinsi KM. 18 Kel. Petung RT. 10 Kec. Penajam Kab. PPU 082155602948
KALIMANTAN TIMUR
 Ryan Elektronik
JL. Propinsi Km. 18 Petung Rt.10 Kec.Penajam, PPU
No. HP/WA : 082155602948/081347739320

Petung, 13 Oktober 2020

INVOICE
NO. KepadaY th. UPT Puskesmas Sotek
Di Sotek

BANYAK NAMA BARANG HARGA JUMLAH

1 Unit Stavol Matsunaga SVC-5000 VA 2.500.000 2.500.000

Jumlah 2.500.000
Tanda Terima Hormat Kami
PPN 250.000

Total 2.750.000

(……………..) (……………….)
 PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER
UTARA
DINAS
KESEHATAN
BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN
Nomor : 027/ / PKM-STK/ X/ 2020
Pada hari ini, Rabu tanggal Empat Belas Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh, yang
bertanda tangan di bawah ini Penerima dan Pemeriksa Hasil Pekerjaan pada UPT Puskesmas
Sotek Kabupaten Penajam Paser Utara Tahun Anggaran 2020 telah melakukan pemeriksaan pada :
Nama :
H. Sudarman, SKM
Jabatan :
Kepala UPT Puskesmas Sotek
Alamat :
Jl. Propinsi Petung-Sepaku KM. 20 Kel. Sotek Rt. 04 Kec. Penajam Kab.
Penajam Paser Utara
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
Nama : Muhammad Fahru Ryannur
Jabatan : Pemilik Toko
Alamat : Jl. Propinsi KM. 18 Kel. Petung RT. 10 Kec. Penajam Kab. PPU
082155602948
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Dengan ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama mengadakan
Pemeriksaan dan Serah Terima Hasil Pekerjaan sebagai berikut :
PIHAK KEDUA menyerahkan pekerjaan kepada PIHAK PERTAMA yaitu :
Pekerjaan : Pengadaan Stavol
Lokasi : UPT Puskesmas Sotek, Kab. Penajam Paser Utara
Pelaksana Pekerjaan : Toko Ryan Elektronik
Nomor Surat Pesanan : 027/ / PKM-STK/ X/ 2020
1. Pekerjaan telah dilaksanakan sesuai dengan ketentuan seperti tersebut dalam Surat Pesanan.
2. Bahwa dengan telah dilakukannya serah terima hasil pekerjaan berdasarkan Berita Acara ini,
maka dengan demikian kewajiban PIHAK KEDUA sebagai Pelaksana Kerja untuk
menyerahkan hasil pekerjaan kepada PIHAK PERTAMA dan hak PIHAK PERTAMA
sebagai Pemberi Kerja untuk menerima hasil pekerjaan tersebut dari PIHAK KEDUA
berdasarkan Surat Pesanan.
3. Rincian Pekerjaan
Keterangan
No Nama Pekerjaan Volume Kondisi Spesifikasi
Baik Tidak Sesuai Tid
1 Pengadaan Stavol 1 unit √ √
Merk Matsunaga
Model SVC-5000 VA
Input 150 V – 250 V 50/60 HZ Output
110 V/220 V
CPA 5000VA
Demikian Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan ini dibuat dan ditanda tangani pada
tanggal tersebut diatas untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pemeriksa, Penyedia,

H. Sudarman, Muhammad Fahru

SKM Ryannur
 PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER
UTARA
DINAS
KESEHATAN
BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
Nomor : 027/ / PKM-STK/ XI/ 2020
Pada hari ini, Rabu tanggal Empat Belas Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh, yang
bertanda tangan di bawah ini Penerima dan Pemeriksa Hasil Pekerjaan pada UPT Puskesmas
Sotek Kabupaten Penajam Paser Utara Tahun Anggaran 2020 telah melakukan pemeriksaan pada :
Nama :
H. Sudarman, SKM
Jabatan :
Kepala UPT Puskesmas Sotek
Alamat :
Jl. Propinsi Petung-Sepaku KM. 20 Kel. Sotek Rt. 04 Kec. Penajam Kab.
Penajam Paser Utara
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
Nama : Muhammad Fahru Ryannur
Jabatan : Pemilik Toko
Alamat : Jl. Propinsi KM. 18 Kel. Petung RT. 10 Kec. Penajam Kab. PPU
082155602948
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Dengan ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama mengadakan
Pemeriksaan dan Serah Terima Hasil Pekerjaan sebagai berikut :
PIHAK KEDUA menyerahkan pekerjaan kepada PIHAK PERTAMA yaitu :
Pekerjaan : Pengadaan Stavol
Lokasi : UPT Puskesmas Sotek, Kab. Penajam Paser Utara
Pelaksana Pekerjaan : Toko Ryan Elektronik
Nomor Surat Pesanan : 027/ / PKM-STK/ X/ 2020
1. Pekerjaan telah dilaksanakan sesuai dengan ketentuan seperti tersebut dalam Surat Pesanan.
2. Bahwa dengan telah dilakukannya serah terima hasil pekerjaan berdasarkan Berita Acara ini,
maka dengan demikian kewajiban PIHAK KEDUA sebagai Pelaksana Kerja untuk
menyerahkan hasil pekerjaan kepada PIHAK PERTAMA dan hak PIHAK PERTAMA
sebagai Pemberi Kerja untuk menerima hasil pekerjaan tersebut dari PIHAK KEDUA
berdasarkan Surat Pesanan.
3. Rincian Pekerjaan
Keterangan
No Nama Pekerjaan Volume Kondisi Spesifikasi
Baik Tidak Sesuai Tid
1 Pengadaan Stavol 1 unit √ √
Merk Matsunaga
Model SVC-5000 VA
Input 150 V – 250 V 50/60 HZ Output
110 V/220 V
CPA 5000VA
Demikian Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan ini dibuat dan ditanda tangani pada
tanggal tersebut diatas untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pemeriksa, Penyedia,

H. Sudarman, Muhammad Fahru

SKM Ryannur
 PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER
UTARA
DINAS
KESEHATAN
Sotek, 14 Oktober 2020

Nomor : 027/ / PKM-STK/ X/ 2020

Perihal : Permohonan Pembayaran

Kepada Yth.
Bendahara JKN UPT Puskesmas Sotek
di –
Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan telah dikerjakannya pekerjaan di Satuan Kerja Dinas Kesehatan

Kabupaten
Penajam Paser Utara Tahun Anggaran 2020 dan berdasarkan Surat Pesanan
: Nomor : 027/ / PKM-STK/ X/ 2020
Tanggal : 12 Oktober 2020
Pekerjaan : Belanja Modal Pengadaan Stavol

Maka berdasarkan hal tersebut diatas, kami mohon kepada Bendahara Jaminan Kesehatan Nasional
UPT Puskesmas Sotek Kabupaten Penajam Paser Utara Tahun Anggaran 2020 yang sudah
mencapai progres pekerjaan 100% kiranya dapat membayarkan pekerjaan yang sudah kami
laksanakan, sesuai progres pekerjaan.

Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan
terima kasih.

Kuasa Pengguna Anggaran

UPT Puskesmas Sotek,

H. Sudarman, SKM
NIP. 19640313 198612 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER
UTARA
DINAS
KESEHATAN

Mata Anggaran :
SURAT BUKTI Tahun Anggaran : 2020
Dibukui :

Sudah Terima dari : Bendahara Dana Kapitasi JKN UPT Puskesmas Sotek
Banyaknya Uang : Dua Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Buat Bayar : Belanja Modal Stavol
Kegiatan Pengelolaan, Pemanfaatan dan Penggunaan Dana Kapitasi
JKN pada FKTP (UPT. Puskesmas Sotek)

Terbilang : Rp. 2.750.000,00 Penajam, 14 Oktober 2020

Tanda Tangan Penerima

Muhammad Fahru Ryannur

Setuju dibayar Mengetahui Sudah dibayar pada,

Kuasa Pengguna anggaran PPTK Bendahara Dana Kapitasi JKN

H. Sudarman, SKM Nurhayati, A. Md. Keb Dedi Warisman, A. Md. Far

NIP. 19640313 198612 1 001 NIP. 198509072009042003 NIP. 198912082014031003
 PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER
UTARA
DINAS
KESEHATAN
BERITA ACARA PEMBAYARAN
Nomor : 027/ / PKM-STK/ X/ 2020

Pada hari ini, Rabu tanggal Empat Belas Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami
yang bertanda tangan di bawah ini masing-masinga :

Nama : H. Sudarman, SKM

Jabatan : PPK
Alamat : Jl. Propinsi Petung-Sepaku KM. 20 Kel. Sotek Rt. 04 Kec. Penajam Kab.
Penajam Paser Utara
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
Nama : Muhammad Fahru Ryannur
Jabatan : Pemilik Toko
Alamat : Jl. Propinsi KM. 18 Kel. Petung RT. 10 Kec. Penajam Kab. PPU
082155602948
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan :
1. Surat Pesanan :
Pekerjaan : Belanja Modal Pengadaan Stavol
Lokasi : Kab. Penajam Paser Utara
Penyedia : Toko Ryan Elektronik
Nomor : 027/ / PKM-STK/ X/ 2020
Tanggal : 12 Oktober 2020
Nilai : Rp. 2.750.000,00 (Dua Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah)
2. Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan :
Nomor : 027/ / PKM-STK/ X/ 2020
Tanggal : 14 Oktober 2020
3. Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan :
Nomor : 027/ / PKM-STK/ X/ 2020
Tanggal : 14 Oktober 2020

Pembayaran Pekerjaan ini sesuai Berita Acara Penerimaan Hasil Pengadaan Belanja Stavol pada
Kegiatan Pengelolaan, Pemanfaatan dan penggunaan Dana Kapitasi JKN pada FKTP (UPT.
Puskesmas Sotek) selanjutnya sesuai dengan surat Pesanan Belanja Modal Pengadaan Stavol
Nomor: 027/ / PKM-STK/ X/ 2020,Tanggal 12 Oktober 2020 maka PIHAK KEDUA berhak
menerima pembayaran pekerjaan dari PIHAK PERTAMA dengan rincian sebagai berikut :
Nilai Kontrak : Rp. 2.750.000,00
Perhitungan Pembayaran
a. Nilai Pekerjaan s/d BAP ini : Rp. 2.750.000,00
b. Nilai Pekerjaan s/d BAP yang lalu : Rp. -
c. Nilai Pekerjaan BAP ini : Rp. 2.750.000,00
d. Potongn-potongn
- Uang Retensi/ Jaminan : Rp. -
- Pengambilan Uang Muka : Rp. -
- Jumlah Potongn : Rp. -
Pembayaran BAP ini : Rp. 5.995.000,00
(terbilang : Dua Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah)
Demikian Berita Acara Pembayaran Hasil Pekerjaan ini di buat dan di tandatangani pada
tanggal tersebut diatas dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua Kuasa Pengguna Anggaran

Toko Ryan Elektronik Selaku Pejabat Pembuat Komitmen

Muhammad Fahru Ryannur H. Sudarman, SKM

Pemilik Toko NIP. 196403131986121001
 PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER
UTARA
DINAS
KESEHATAN
Sotek, 19 Oktober 2020

Nomor : 027/ / PKM-STK/ X/ 2020

Perihal : Pemeriksaan Administratif
Pengadaan Stavol

Kepada Yth.
Pemeriksa Hasil Administratif
UPT Puskesmas Sotek
di –
Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan selesainya pekerjaan pengadaan Stavol dengan SP Nomor : 027/
/PKM- STK/ X/ 2020, Tanggal 12 Oktober 2020, juga telah melalui tahapan pemeriksaan barang
dan serah
terima barang maka dengan ini menugaskan kepada Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan untuk
melakukan Pemeriksaan Administratif Pekerjaan Pengadaan Stavol.

Demikian disampaikan dan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Kuasa Pengguna Anggaran/ PPK

UPT Puskesmas Sotek,

H. Sudarman, SKM
NIP. 19640313 198612 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER
UTARA
DINAS
KESEHATAN
BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN ADMINISTRATIF
Nomor : 027/ / PKM-STK/ X/ 2020

Pada hari ini, Senin tanggal Sembilan Belas Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang
bertanda tangan di bawah ini masing-masinga :

Nama : H. Sudarman, SKM

Jabatan : PPK
Alamat : Jl. Propinsi Petung-Sepaku KM. 20 Kel. Sotek Rt. 04 Kec. Penajam Kab. Penajam
Paser Utara

Nama : Saryono, A. Md. Kep

NIP : 19690324 198911 1 001
Jabatan : Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PjPHP)

Dengan ini Pihak Kuasa Pengguna Anggaran telah menyerahkan administrasi hasil pekerjan sesuai Pesanan
Order (SP) Nomor : 027/ / PKM-STK/ X/ 2020, tanggal 12 Oktober 2020 kepada Pihak Pejabat
Pemeriksa Admisnistrasi Hasil Pekerjaan (PjPHP) untuk diperiksa kelengkapannya untuk kegiatan :

Pekerjaan : Pengadaan Stavol

Penandatangan Surat Perintah Kerja : Kuasa pengguna Anggaran

Surat Pesanan
Nomor : 027/ / PKM-STK/ X/ 2020
Tanggal : 12 Oktober 2020

Hasil Pemeriksaan
No Rincian Dokuman yang Diperiksa
(Lengkap/ Tidak Lengkap)
1 SK KPA
2 SK Pejabat Pengadaan
3 SK PPTK
4 SK Pj.PHP
5 Dokumen Anggaran DPA-SKPD
6 Spesifikasi Barang
7 Dokumen Pesanan Order
8 Dokumen Berita Acara Pemeriksaan Barang/Jasa
9 Dokumen Berita Acara Pembayaran

Dengan hasil pemeriksaan administratif sebagaimana terlampir dan hasil pemeriksaan dinyatakan sebagai
berikut: LENGKAP SESUAI, yang selanjutnya dapat diterima oleh Kuasa Pengguna Anggaran UPT
Puskesmas Sotek
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 5 (Lima) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Kuasa Pengguna Anggaran/ PPK Sotek, 12 Oktober 2020
UPT Puskesmas Sotek, Pj. Pemeriksa Administrasi Hasil Pekerjaan

H. Sudarman, SKM Saryono, A. Md. Kep

NIP. 19640313 198612 1 001 NIP. 10690324 198911 1 001