PEMERINTAH KABTIPATEI{ SERLryAN

RTI}IAH SAKIT TiML1\{ DAERAH HANAI.I

Jl. Samprt - Pangkalanbua KM. 142 Telp. (05i1) 2033002 - Fax 2033125
Email; HANAU

SURAT PBRNYATAAN
Nomor 688 / PPK.RSUD-HN IV I 2O2O

Perihal Surat Pernyataan Keterlambatan Pembayaran

Lampiran

Sehubungan dengan SPK Nomor :l27lPPK.RSUD-HN / 1l I 2020 yang ditanda tangani pada tanggal
26 Februari 2020 antara RSUD Hanau Kabupaten Seruyan dengan CV. Gelora Nusantara
Sejahtera

Program Pelayanan administrasi perkantoran

Kegiatan Penyediaan Peralatan dan Perlengkapan Kantor

Pekerjaan Belanja Modal Pengadaan AC

Lokasi RSUD Hanau - Kabupaten Seruyan

Dengan adanya keterlambatan pembayaran maka dengan ini kami menyatakan bahwa :

1. Keterlambatan permintaan pembayaran dari pihak CV. Gelora Nusantara Sejahtera

2. Kesalahan dalam beberapa proses administrasi

3. Keterlambatan CV. Gelora Nusantara Sejahtera dalam Proses melengkapi dokumen yang

Dipersyaratkan dalam pembayaran.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Pembuang Hulu, 26 Mei2020

Pengguna Anggaran/
Pejabat pembuat komitmen (PPK)
DQT anau Kab. Seruyan TA.2020

T KURNIADI, Sp.KFR
NIP. 19770626 2A0604 I 0t8
 PEMERINTAH I(ABTIPATEN SERTI'TA}i
RTrll{AH SAKIT UMUM DAERAH HAI{ATI
Jl. Sampit - PangtalanhmKl{- 142 Telp. (0512) 2033002 - Fax 1033125
Email ; rsud.hanau@gmail.com HAHAU

RINGKASAN KONTRAK PENGADAAN BARANG / JASA

SKPD : RSUDHANAU
Program : Pelayanan administrasiperkantoran

Kegiatan : Penyediaan peralatan dan perlengkapan kantor

Pekerjaan : Belanja modal pengadaan AC

SumberDana : APBD

Lokasi : RSUD Hanau - Kabupaten Seruyan

Kode Rekening : 1,02.1.02.03.02,09.5,2.3.27,16

Pelaksana / Nama Direktur : CV. GELORA NUSANTARA SEJAHTERA

Alamat : Jl. Bakrie Entong Pembuang Hulu Kec, Hanau

NPWP : 92.970.622.4-712.000

Nomor Rekening / Nama Bank : Nomor Rek : 402.0202.00022-6 I PT. BANK Kalteng Capem Pembuang Hulu
*r.78.{68.500,- (Tuiuh Puluh Delapan Juta Empat Ratus Enam Puluh Delapan
NitaiKontrak ,
Ribu Lima Ratus Rupiah)

Waktu Pelaksanaan : 30 (Tiga Puluh) Hari Kalander dari Tanggal, 26 Februari 2020 s/d 26 Maret 2020

Surat Perintah Kerja (SPK) : Tanggal, 26 Februari 2020 Nomor : 127 IPPK.RSUD-HN /ll/ 2020

Berita Acara Pemeriksaan Hasil

pekerjaan : Tanggal, 12 Maret 2020 Nomor : 2a6 IPPK.RSUD-HNI|||/2020

Berita Acara Serah Terima Hasil

pekerjaan : Tanggal, 12ilaret2a20 Nomor: 050/cv-GSN/llll2020

Berita Acara Selesai Pekerjaan : Tanggal, 12t'tarel2020 Nomor : 2A9 IPPK,RSUD-HN /lV/2020

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)

RSUD Hanau Seruyan TA.2020 CV

HERLIANOR
NIP. 1 200501 1 014

RS TA. 2020

E RSUD
i.u

KFR
1 018
l.
R U'{
 g PEMERBITAH KABUPATEN SERLryA\
RI.IM^{II SAKIT UMTTM DAERA.H HANAU
Jl. Sampit - Paogkala,nbua
Emall
KM. 142 Telp. (0532i 103300? -Far 1033115
ffi)
v
J.\ t.,
il*jft.irU

SURAT PERINTAH KERIA

(sPK)
Belania Modal Pengadaan AC

Nomor : 127IPPK.RSUD-HN/III2020
Tanggal : 26 Februari?O?0

Pelayanan Administrasi Perkantoran

TAN Penyediaan Peralatan dan Perlengkapan Kantor

Belania Modal Pengadaan AC

Pembuang Hulu Kec. Hanau

KONTRAK Rp 78,468,500

Tiriuh Puluh Delapan futa Empat Ratus Enam Puluh Delapan Ribu
LimaRatus Rupiah
30 (Tiga Puluh) Hari Kalender dari Tanggal26 Februariz020 S/D
26 Maret 2020

: CV.GELORANUSANTARASEJAHTERA
 PEMIRINTAH KABIIPATEN SERIJYAI{
RUilIAH SAKIT UMT"IM DATRAH HANAI.I
Jl. S'npit - Pangkalanbuo KM- l.ll Telp (0532) 203100: - Fa.x 2033115
Email .cofn fi*flffU
Satuan Kerja ; RSUD HANAU
SURAT PERINTAH KERJA (SPK) Nomor 127l PPK.RSUD-HN/||I2020
Tanggal 26FebrtariZ020
Nama PPK dr. ATET KURNIADI, Sp.KFR

Nama Penyedia CV. GELORA NUSANTARA SEJAHTERA

Nomor Surat Undangan Pengadaan Langsung

07lP2BI.RSUD-HN /rrl2o20
Paket Pengadaan : Belania modal Tanggal : 06 Februari2A2O
pengadaanAC Nomor Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung (BAHP):
07.G/P2BI.RSUD-HN/rrl2020
Tanggal : 20 Februari 2020
Sumber Dana APBD Kabupaten Seruyan DPA RSUD HANAU Tahun 2020
Nomor 1.02.1.02.03.01.13.5.2. Kegiatan Penyediaan Peralatan dan Perlengkapan Kantor
Nilai Kontrak termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN) adalah sebesar Rp. 78.468.500,- fTuiuh Puluh
Delapan ruta Empat Ratus Enam Puluh Delapan Ribu Lima Ratus Rupiah).
Pelaksanaan Pekerjaan 30 fTiga Puluh] Hari Kalender dari tanggal 26 Februari 2020 sampai
dengan tanggal 26 Maret 2020

r
Untuk dan Atas Nama Penyedia Pejabat Pembud Komitnren
SEJAHTERA RSUD HANAU
* *

ARI dr. ATET KURNIADI, Sp.KFR

NlP. 1977026 2006&4 1 018
 SYARAT UMUM
SURAT PEIINTAH KEryA (SPIO

1. LINGKUP PEKERJAAN
Penyedia yang ditunjuk berkewajiban untuk menyelesaikan pekerjaan dalamjangka
waktu yang ditentukan sesuai dengan volume, spesifikasi teknis dan harga yang
tercantum dalam SPK.

2. HUKUM YANG BERTAKU

Keabsahan, interpretasi, dan pelaksanaan SPK ini didasarkan kepada hukum Republik
Indonesia.

3. HARGASPK
a. Jenis Kontrak yang digunakan adalah Kontrak Lumsum.
b. PPK membayarkepada penyedia sebesar harga SPK.
c. Harga SPK telah memperhitungkan keuntungan,bban pqak danbiaya overhead
serta bi ay a asu ra n si (ap abila di persya ratka n) .
d. Rincian harga SPK sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas
danharga.

4. HAK KEPEMILIKAN
a. PPK berhak atas kepemilikan semua barang/bahan yang terkait langsung atau
disediakan sehubungan dengan jasa yang diberikan oleh penyedia kepada PPK.
Jika diminta oleh PPK maka penyedia berkewajiban untuk membantu secara
optimal pengalihan hak kepemilikan tersebut kepada PPK sesuai dengan hukum
yang berlaku.
b. Hak kepemilikan atas peralatan danbarang/bahan yang disediakan oleh PPK tetap
pada PPK, dan semua perulatan tersebut harus dikembalikan kepada PPK pada
saat SPK berakhir atau jika tidak diperlukan lagi oleh penyedia. Semua peralatan
tersebut harus dikembalikan dalam kondisi yanS sama pada saat diberikan kepada
penyedia dengan pengecualian keausan akibat pemakaian yangwajar.

5. CACAT MUTU
PPK akan memeriksa setiap hasil pekerjaan penyedia dan memberitahukan secara
teffulis penyedia atas setiap cacat mutu yang ditemukan. PPK dapat memerintahkan
penyedia untuk menguji pekerjaan yang dianggap oleh PPK mengandung cacat
mutu. Penyedia bertangung jawab atas cacat mufu selama masa garunsi.

6. PERPAJAKAN
Penyedia berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea, retribusi, dan pungutan
lain yang sah yang dibebankan oleh hukum yang berlaku atas pelaksanaan SPK.
Se m ua pngelu ar an prpaj akan ini dianggap telah termasu k dalam harga SPK.

7. PENGALIHAN DAN/ATAU SUBKONTRAK

Penyedia dilarang untuk mengalihkan dan/atau mensubkontrakkan sr'bagian atau
seluruh pekerjaan. Pengalihan seluruh pekerjaan hanya diperbolehkan dalam hal
pergantian nama penyedia, baik sebagai akibat peleburan (meryei atau akibat
lainnya.

8. JADWAL
a. SPK ini berlaku efektif pada tanggal penandatanganan oleh para pihak atau pada
 pkan dalam S u ra t Pe ri n ta h Pe ngi ri m a n.
ta nggal y ang diteta
b. Waktu p,laksanaan SPK adalah sejak tanggal mulai kerja yang tercantum dalam
Surat Perintah Pengiriman.
c. Penyediaharus menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal yang ditentukan.
d. Apabila penyedia tidak dapat menyelesaikan pekeqjaan sesuai jadwal karena
keadaan diluar pengendaliannya dan penyedia telah melaporkan kejadian
tersebut kepada PPK, maka PPKdapat melakukan penjadwalan kembali
pelaksanaan tugas penyedia dengan adendum SPK.

9. ASURANSI
a. Apabila dipersyaratkan, penyedia wajib menyediakan asuransi sejak Surat
Perintah Pengiriman sampai dengan tanggal selesai nya pemeliha raa n untuk:
1) semua barang dan perulatan yan9 mempunyai risiko tinggi terjadinya
kecelakaan, pelaksanaan pekerjaan, serta pekeqja untuk pelaksanaan
pekerjaan, atas *gala risiko terhadap kecelakaan, kerusakan, kehilangan, serta
risiko lain y ang tidak dapat diduga;
2) prhak ketiga sebagai akibat kecelakaan di tempat kerjanya;dan
b. Besarnya asuransi sudah diperhitungkan dalam Wnawaran dan termasuk dalam
harga SPK.

10. PENANCGUNGAN DAN RISIKO

a. Penyedia berkewajiban untuk melindungi, membebaskan, dan menanggungtanpa
batas PPK beserta instansinya terhadap semua bentuk tuntutan, tanggung jawab,
kewajiban, kehilangan, kerugian, denda, gugatan atau tuntutan hukum, proses
pemeriksaan hukum, danbiaya yang dikenakan terhadap PPK beserta instansinya
(kecuali kerugian yang mendasari tuntutan tersebut disebabkan kesalahan atau
kelalaian berat PPK) sehubungan dengan klaim yang timbul dari hal-hal berikut
terhitung sejak tanggal mulai keqia sampai dengan tanggal p,nandatanganan
berita acata penyerahan akhir:
1) kehilangan atau kerusakan peralatan danhartabenda penyediadan Personel;
2) cidera tubuh, sakit atau kematian Personel; dan/atau
3) kehilangan atau kerusakan harta benda, cidera fiibuh, sakit atau kematian
pihak lain.
b. Terhitung sejak tanggal mulai keda sampai dengan tanggal pnandatanganan
berita acara serah tefima, semua risiko kehilangan atau kerusakan hasil p,kerjaan
inimerupakan risiko penyedia, kecuali kerugian atau kerusakan tersebut
diakibatt an ole h kesala han atau kelalaia n PPK.
c. Pertanggungan asuransi yang dimiliki oleh penyedia tidak membatasi kewajiban
Wnanggungan dalam syarat ini.
d. Kehilangan atau kerusakan terhadap hasil pekeqiaan sejak tanggal mulai kerja
sampaibatas akhir garansi,harus diperbaikiy'iganti atau dilengkapi oleh penyedia
atas tanggungannya sendiri jika kehilangan atau kerusakan tersebut terjadi akibat
tindakan atau kelalaian penyedia.

1I. PENGAWASAN DAN PEMERIKSAAN

PPK berwenang melakukan penSawasan dan pemeriksaan terhadap pelaksanaan
pekerjaan yang dilaksanakan oleh penyedia.PPK dapat memerintahkan kepada pihak
lain untuk melakukan Wngawasan dan pemeriksaan atas semua pe.laksanaan
pekerjaan yang dilaksanakan oleh penyedia.
12. PENGUJTAN
Jika PPK atau Pengawas Pekerjaan memerintahkan penyedia untuk melakukan
pengujian Cacat Mutu yang tidak tercanfum dalam Spesifikasi Teknis dan Gambar,
dan hasil uji coba menunjukkan adanya Cacat Mutu maka penyedia berkewajiban
untuk menanggung biaya pengujian tersebut. Jika tidak ditemukan adanya Cacat
Mutu maka uji coba tersebut dianggap sebagai Peristiwa Kompensasi.

13. LAPORAN HASIL PEKERJAAN

a. Pemeriksaanpekerjaandilakukan selama pelaksanaan Kontrakterhadapkemajuan
p.kerjaandalam rangka pengawasan kualitas dan waktu pelaksanaan pekerjaan.
Hasil pemeriksaan pekerjaan dituangkan dalam laporan kemajuan hasil
pekerjaan.
b. Untuk merekam pelaksanaan pekerjaan, PPK dapat menugaskan Pengawas
Pekerjaan dan/atau tim teknismembuat foto-foto dokumentasi pelaksanaan
pekedaan di lokasi pekerjaan.

14. WAKrU PENYELESATAN PEKE&IAAN

a. Kecuali SPK diputuskan lebih awal, penyedia berkewajiban untuk memulai
p.laksanaan peke{aan pada tanggal mulai ke$a, dan melaksanakan pkerjaan
sesuai dengan pro9ram mutu, serta menyelesaikan pekerjaan selambat-lambatnya
pada tanggal penyelesaianyang ditetapkan dalam surat perintah pengiriman.
b. Jika pekerjaan tidak selesai pada tanggal penyelesaian disebabkan karena
kesalahan ataukelalaian penyediamaka penyedia dikenakan sanksi berupa denda
keterlambatan.
c. Jika keterlambatan tersebut disebabkan oleh Peristiwa Kompensasi maka PPK
me mbe ri ka n tambahan perpanj anga n wa ktu pe nye lesa ian pekerj aan.
d. Tanggalpenyelesaian yang dimaksud dalam ketentuan ini adalah tanggal
penyelesaian semua pekerjaan.

15. SERAH TERIMA PEKERJAAN

a. Setelah w.kerjaan selesai TOOo/o (seratus persen), penyedia mengajukan
permintaan secara tertulis kepada PPK untuk penyerahan pekerjaan.
b. Sebelum dilakukan serah tefima, PPK melakukan pemeriksaan terhadap hasil
pekerjaan.
c. PPK dalam melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan dapat dibantu oleh pengawas
pekerjaan dan/atau tim teknis.
d. Apabila terdapat kekurangan-kekurangan dan/atau cacat hasil p.kerjaan,
penyedia waj ib memperba iki/ menyelesaikannya, atas perintah PPK.
e. PPK menerima hasil pekerjaan setelah seluruh hasil pekerjaan dilaksanakan sesuai
dengan ketentuan SPK.
f. Pembayaran dilakukan sebesar TOOo/o (seratus persen) dari harga SPK dan
penyedia harus menyerahkan Sertifikat Garansi.

1 6. JAMINANBEBAS CACAT MUTU/GARANSI

a. Penyedia dengan jaminan pabrikan dai pnrdusen pabrikan (,ika ada)
berkewajiban untuk menjamin bahwa selama Wnggunaan secara wajar, Barung
tidak mengandung cacat mufu yang disebabkan oleh tindakan atau kelalaian
Penyedia, atau cacat mutu akibat desain, bahanrdan cara kerja.
b. Jaminan bebas cacat mutu ini berlaku selama masa garunsi berlaku.
c. PPK akan ikan cacat mutu Pen
 setelah ditemukan cacat mutu tersebut selama masa garansi berlaku.
d. Terhadap pemberitahuan cacat mutu oleh PPK, Penyedia berkewajiban unfuk
memperbaiki, mengganti, dan/atau melengkapi Barang dalam jangka waktu
sesuai dengan syarat dan ketentuan dalam Sertifikat Garansi.
e. Jika Penyedia tidak memperbaiki, mengganti , atau melengkapi Barang akibat cacat
mutu dalam jangka waktu sesuai dengan syarat dan ketentuan dalam Sertifikat
Garansi,PPK akan menghitung biaya perbaikan yang diperlukan, dan PPK secara
langsung atau melalui pihak ketiga yang ditunjuk oleh PPK akan melakukan
perbaikan tersebut. Penyedia berkewajiban unfuk membayar biaya prbaikan atau
penggantian tersebut sesuai dengan klaim yangdiajukan secara tertulis oleh PPK.
f. Selain kewajiban penggantianbiaya, Penyedia yanglalai memperbaiki cacat mutu
dikenakan Sanksi Daftar Hitam.

17. PERUBAHANSPK
a. SPK hanya dapat diubah melalui adendum SPK.
b. PerubahanSPK dapat dilaksanakan dalam hal terdapat prbedaan antara kondisi
lapangan pada saat pelaksanaan dengan SPK dan disetujui oleh para pihak,
meliputi:
7) menambah atau menguranSi volume yangtercantum dalam SPK;
2) menambah dan / atau mengu ranSi jen is kegiatan;
3) mengubah spesifikasi teknis sesuai dengan kondisi lapangan; dan/ atau
4\ mengubah jadwal pelaksanaan pekedaan.
c. Untuk kepentingan Wntbahran SPK, PPK dapat dibantuPejabat Peneliti
Pelaksanaan Kontrak.

18. PERISTIWA KOMPENSASI

a. Peristiwa Kompensasi dapat diberikan kepada penyedia dalamhal sebagai berikut:
1 ) PPK mengubah jadw al y ang dapat mempenSaruhi pelaks anaan pekerjaan;

2\ keterlambatan pembay aran kepada penyedia ;

3) PPK tidak memberikan gambar-gambar, spesifikasi dan/atau instruksi sesuai
jadw al yang dibutuhkan;
4) penyedia belum bisa masuk ke lokasi sesuai jadwal;
5) PPK menginstruksikan kepada pihak penyedia untuk melakukan yngujian
tambahan yang setelah dilaksanakan pengujian ternyata tidak ditemukan
kerusakan/ kegagalan / penyimpangan;
6) PPK memerintahkan penu ndaan p.laksanaan p.kerjaan;
7) PPK memerintahkan untuk mengatasi kondisi te$entu yang tidak dapat diduga
sebelumnya dan disebabkan oleh PPK;
8) ketentuan lain dalam SPK.
b. Jiha Peristiwa Kompensasi mengakibatkan pngeluaran tambahan dan/atau
keterlambatan penyelesaian pekerjaan maka PPK berkewajiban untuk membayar
ganti rugi dan / atau memberika n perpanjangan waktu penyelesa ian pekerjaan.
c. Ganti rugi hanya dapat dibayarkan jika berdasarkan data penunjang dan
perhitungan kompensasi yang diajukan oleh penyedia kepada PPK, dapat
dibuktikan kerugian nyata akibat Peristiwa Kompensasi.
d. Perpanjangan waktu penyelesaian pekeqaan hanya dapat diberikan jika
berdasarkan data penunjang dan prhitungan kompensasi yang diajukan oleh
penyedia kepada PPK, dapat dibuktikan prlunya tambahan wakfu aklbat
Peristiwa Kompensasi.
e. Penyedia tidak berhak atas ganti rugi dan/atau perpanjangan waktu penyelesaian
atau lalai u ntuk memberikan tan dini dalam
 menSa ntisi pasi atau menga tasi dampak Peristiwa Kom pensasi.

19. PERPANJANGAN WAKTU

a. Jika te$adi Peristiwa Kompensasi sehingga penyelesaian pekerjaan akan
melampaui tanggal penyelesaian maka penyedia berhak untuk meminta
prpanjangan tanggal penyelesaian berdasarkan data pnunjang. PPK
berdasarkan pertimbangan Pengawas Pekerjaan memperpanjang tanggal
penyelesaian pekerjaan secara tertulis. Perpanjangan tanggal penyelesaian harus
dilakukan melalui adendum SPK.
b. PPK dapat menyetujui perpanjangan waktu plaksanaan setelah melakukan
penelitian terhadap usulan tertulis yangdiajukan oleh penyedia.

20. PENGHENTIAN DAN PEMUTUSAN SPK

a. Penghentian SPK dapat dilakukan karcna terjadi Keadaan Kahar.
b. Dalam hal SPK dihentikan, PPK wajib membayar kepada penyedia sesuai dengan
prestasi pekerjaan y ang telah dicapai.
c. Pemutusan SPK dapat dilakukan oleh pihak PPK atau pihak penyedia.
d. Menyimpang dan Pasal 1266 dan 1.267 Kitab Undang-Undang Hukum
Perdata,pemutusan SPK melalui pemberitahuan tertulis dapat dilakukan apabila:
1) penyedia terbukti melakukan KKN, kecurangan dan/atau pemalsuan dalam
proses Pengadaanyang diputuskan oleh instansi yang berwenang;
2) pe.ngaduan tentang p.nyimpangan prosedur, dugaan KKN dan/atau
pelanggaran persaingan sehat dalam pelaksanaan pengadaan dinyatakan
benw oleh instansi yang berwenang;
3) penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak
memperbaiki kelalaiannya dalam jangka waktu yang telah ditetapkan;
4\ penyedia tanpa persetujuan PPK, tidak memulai pelaksanaan pekerjaan;
5) penyedia menghentikan pekerjaan dan penghentian ini tidak tercantum
dalam p r ogr am m u tu serta tanpa persetuj uan PPK;
6) penyedia furada dalamkeadaan pailit;
7) Penyedia gagal memperbaiki kinerja setelah mendapat Surat Peringatan
sebanyak 3 (tiga) kali;
8) penyedia selama Masa SPK gagal memperbaiki Cacat Mutu dalam jangka
waktu yangditetapkan oleh PPK;
9) PPK memerintahkan penyedia untuk menunda pelaksanaan atau kelanjutan
pe.kerjaan, dan perintah tersebut tidak ditarik selama 28 (dua puluh delapan)
hari:dan/atau
10) PPK tidak menerbitkan surat perintah pembayarun untuk pembayarun
tagihan angsuran sesuai dengan yang disepakati sebagaimana tercantum
dalam SPK.
e. Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena kesalahan penyedia:
1) Sisa uang muka harus dilunasi oleh Penyedia atau Jaminan Uang Muka
dica irkan (apabila diberika n) ;
2) penyedia membayar denda keterlambatan (apabila ada);dan/atau
3) penyediadikenakan Sanksi Daftar Hitam.
f. Dalam hal pemutusan SPK dilakukan kanena PPK terlibat penyimpangan
prosedur, melakukan KKN dan/atau pelanggaran ryrsaingan sehat dalam
ry.laksanaan pengadaan, maka PPK dikenakan sanksi berdasarkan peraturan
perundang-undangan.

21. PEMBAYARAN
 a. Wmbayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakafi dilakukan oleh PPK, dengan
ketentuan:
1) penyediatelahmengajukantagihan disertai laporunkemajuan hasil pekerjaan;
2) pembayaran dilakukan dengan fsistem termin,Qxmbayaran secara sekaligusl;
3) pembayaran harus dipotong denda (apabila ada), dan pajak;
b. pmbayaran terakhfu hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 700o/o (seratus
persen) dan Berita Acara Serah Tedmaditandatangani.
c. PPK dalam kurun waktu 7 (tujuh) hafi kerja setelah pngajuan prmintaan
pembayaran dari penyedia harus sudah mengajukan surat permintaan
pembay ar an kep ada P ej ab at P enandatanga n Su rat Pe ri nta h Memb ay ar ( Pre PM) .
d. bila terdapat ketidaksesuaian dalam perhitungan an9suran, tidak akan meryadi
alasan untuk menunda pmbayaran. PPK dapat meminta penyedia untuk
menyampaikan perhitungan prestasi sementara dengan mengesampingkan hal-
hal yang sedang menjadi perselisihan.

22. DENDA
a. Jikapekerjaantidakdapat diselesaikandalam jangka waktu pelaksanaanpekerjaan
karena kesalahan atau kelalaian Penyedia maka Penyedia berkewajiban untuk
membayar denda kepada PPK sebesar 1/1,OOA (satu permil) dari nilai SPK (tidak
termasuk PPN) untuk setiap hari keterlambatan.
b. PPK mengenakan Denda dengan memotong pembayaran prestasi pkerjaan
penyedia. Pembayaran Denda tidak mengurangi tanggung jawab kontraktual
penyedia.

23. PENYELESAIAN PERSELISIHAN

PPK dan penyedia berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan
secara damai semua perselisihanyang timbul dan atau berhubungan dengan SPK ini
atau interpretasinya selama atau setelah pelaksanaan pekerjaan. Jika perselisihan
tidak dapat diselesaikan secara musyawarah maka perselisihan akan diselesaikan
melalu i Lay anan Penyelesaian Sengketa, a rbitrase atau Pengadilan Negeri.

24. LARANGAN PEMBERIAN KOMISI

Penyedia menjamin bahwa tidak satu pun personel satuan kerja PPK telah atau akan
menerima komisi atau keuntungan tidak sah lainnya baik langsung maupun tidak
langsung dari SPK ini.
Penyedia menyefujui bahwa pelanggaran syarat ini
merupakan pelanggaran yang mendasar terhadap SPK ini.
 PEMERI}ITAH KABUPATEN SERI.ryAN
RffilIAH
S.A.ICT fTMfIM DAERAH HA.N.{LI
Jl. Sampit - Paogkalaobua KM. l.ll Telp (0i32) 103300? - Fax 203312-5
Email :

SURAT PERTNTAH PENGIR|MAN (SPP)

Nornor : 128/PPK.RSUD-HN/|l/2020
Paket Pekerjaan : Belanja modal pengadaan AC

Yang bertada tangan dibawah ini :

dr. ATET KURNIADI, Sp.KFR, Pejabat Pembuat Komitmen, yang bertindak untuk dan atas nama RSUD HANAU Kabupaten Seruyan, yang
berkedudukan di Pembuang Hulu KabupatenSeruyan,berdasarkan Surat Keputusan Bupati Seruyan Nomor : 1N.45$An20, Tanggal 24
Januari 2020, selanjutnya disebut sebagai "Pejabat penandatanganan kontraK'.

Berdasarkan SPK Paket Pekerjaan : Belanja modal pengadaan AC,

nomor : 127IPPK.RSUD-HN/|l/2020 tanggal 26 Februari 2020, bersama ini memerintahkan:
CV. GELORA NUSANTARA SEJAHTERA
Alamat : Jl. Seruyan RT. 02 RW. 01 Desa Pernbuang Hulu I Kec. Hanau Kab. Seruyan
Yang dalam hal ini diwakili oleh : MUHAMMAD ISA ANSYARI, yang selanjutnya disebut sebagai 'Penyedia'
untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

1. Rincian Barang

No Uraian Pekerjaan Merk/Type Kuantitas Harga Satuan (Rp) Total [RpJ

1 AC PANASONIC 2PK Ponosonic CS-YNISTKP 5 Unit 9.035.000 Rp 54,210,000

2 AC PANASONIC 1 PK Pomsonic CS-YN9TKJ 2 Unit 6.300.000 Rp 12,500,000

3 AC PANASONTCtI2PK Ponasonic CS-YN5TKJ I Unit 4,525,@O Rp 4,525,000

JUITALAH Rp 71,335,000
PPN (10*) Rp 7,133,500
TOTAL Rp 78,46,8,500
Terbilang Tqiuh Pd,rt Dc/rrpn lula Enrgrt Potus Enam Puluh Dc/r,pn P,ibu Lim Potus Puphh

2. Tanggal barang diterima : Paling lambat tanggal 20 Maret 2020;

3. Syarat-syarat pekerjaan: sesuai dengan persyaratan dan ketentuan SPK;
4. Waktu penyelesaian: selama 30 (Tiga puluh) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal 26 Maret 2020
5. Alamat pengiriman barang : RSUD Hanau Jl. Sampit-pangkalan Bun Km,142 Pembuang Hulu Kec. Hanau Kab.Seruyan.
6, Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Jasa akan dikenakan Denda Keterlambatan
sebesar 1/1000 (satu permil) dari Nilai SPK (tidak tamasuk PPN).

Pembuang Hulu, 26 Februari CI20

Untuk dan atas nama RSUD Hanau
Penandatanganan kontraU
Pejabat Pembuat Komitmen RSUD Hanau CV

dr. ATET KURNIADI, Sp.KFR

NtP. 1977026 200604 1 018 Direktur
 fliTislru

DOKUMEN PEMERIKSAAN
PENGADAAI\ BARAN G/JASA
RSUD HANAU - KABUPATEN SERUYAN

Program Peningkatan sarana dan prasarana aparatur

Kegiatan Pengadaan peralatan gedung kantor

Pekerjaan Belanja Modal Pengadaan AC

Lokasi Rumah Sakit Umum Daerah Hanau Kabupaten Seruyan.

Harga Kontrak Rp.78.468.500 (Tujuh Puluh Delapan Juta Empat Ratus

Enam Puluh Delapan Ribu Lima Ratus Rupiah)

Nomor SPK 1 27 tPP K.RS U D- H N/t t 2020

I

Tanggal 26 Februari 2020

Pelaksanaan Mulai tanggal : 26 Februari 2020

Selesai tanggal : 26 Maret 2020

Pelaksana CV. GELORA NUSANTARA SEJAHTERA

PENGADAAN LANGSUNG
 CV. GELORA NUSANTARA SEJAHTERA
Alamat : Jl. Seruyan RT. 02 RW. 01 Desa Pembuang Hulu I Kec. Hanau Kab. Seruyan
Kalimantan Tengah

Pembuang Hulu, 09 Maret 2020

Nomor 048/CV-G S N/P H/t I t/2A20

Lampiran 1 (satu) eksemplar Kepada,
Perihal Mohon diadakan Pemeriksaan Yth ; Pejabat Pembuat Komitmen
(PPK) Kab. Seruyan T. A.202A
di -
Pembuang Hulu

Sehubungan dengan telah diadakannya Pengadaan Barang melalui :

Nomorffgl DPA 1.02.1.02.03.02.09.5.2. 27 Desember 20'19

No. SPK 1 27 I PPK.RS U D-H N/l ll 2020, Tang ga I 26 Februa ri 2020

Sumber Dana APBD

Program Peningkatan sarana dan prasarana aparatur
Kegiatan Pengadaan peralatan gedung kantor

Pekerjaan Belanja Modal Pengadaan AC

Lokasi / tempat Rumah Sakit Umum Daerah Hanau Kabupaten Seruyan
Harga Kontrak Rp 78.468.500,- (Tujuh Puluh Delapan Juta Empat
Ratus Enam Puluh Delapan Ribu Lima Ratus Rupiah)
Pelaksanaan Tanggal, 26 Februari 2020 s/d 26 Maret 2020
Pelaksana CV. GELORA NUSANTARA SEJAHTERA

Demikian mohon kiranya diadakan Pemeriksaan Barang tersebut, atas bantuandan

kerjasamanya diucapkan terima kasih.

PT. G
 PEMERITITAII I(ABTiPATEI{ SE RLryAN
RTMAII SAKIT UMUM DAERAH HA\ATI
Jl. Sampit - pengtGlal$uo KM. 142 Telp. (05-i2) 2033002 - Fax 1033125
Email: @gmail.corn

Pembuang Hulu, l0 Maret 2020

Yth.:Kepada
Direkhr CV. GELORA NUSANTARA
UNDANGAN SEJAHTERA
Nomor : 190/PPK.RSLID-HN/[V2020
di - Pembuang Hulu

Sehubungan dengan permohonan Pemeriksaan Barang dari penyedia barang PT. Gelora Nusantara Seiahtera Nomor
: O48/CV-GSN|PH|fiV2A20 tanggal l0 Maret 2020 padaRumah Sakit Umum Daerah Hanau Kabupaten Seruyan, sesuai
Nomor/ tanggal DPA 1.02.1 .02.03.02.09.5.2 Tanggal 27 Desember 2019 sesuai Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor :
127 /PPK.RSUD-HN/IV2020, tanggal 26 Februari 2020 pekvrlam Belanja Modal Pengadaan AC, maka kepada
saudara agar dapat untuk mengikuti Pemeriksaan Barang pada :
Hari : Kamis
Tanggal : l2Maret2020
Jam : 09.00 WIB
Tempat : Rumah Sakit Umurn Daerah HanauKabupaten Seruyan

Demikian Undangan ini kami sampaikan atas kehadirannya diucapkan terima kasih.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)

RSUD Hanau - Kabupaten Seruyan

Dr. ATET Sp.KFR

NIP. 1977026 200604 I 01E
 PEMERITITAH KABTIPATEIY SERI]'TAI\{
RTI*TAII SAKIT UMUM DAERAH HANAU
Jl. Saapit - panglral6a$uo KM. 142 Telp. (0532) 1033002 - Fax 1033125
Email : rsud,bfft3tlJQgllalk om

TANDA TERIMA UNDANGAN PEilIERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

Hari :Kamis
Tanggal: 12 Maret2020

Nomor/Tgl DPA 1.02.1.02.03.02.09.5.2. 27 Desember 2019

No. SPK 1 27 I PP K.RS U D- H N/l ll 2020, Tan ggal 26 Februa ri 2020

Sumber Dana APBD

Program Peningkatan sarana dan prasarana aparatur
Kegiatan Pengadaan peralatan gedung kantor

Pekerjaan Belanja Modal Pengadaan AC

Lokasi / tempat Rumah Sakit Umum Daerah Hanau Kabupaten Seruyan
Harga Kontrak Rp 78.468.500,- (Tujuh Puluh Delapan Juta Empat
Ratus Enam Puluh Delapan Ribu Lima Ratus Rupiah)
Pelaksanaan Tanggal, 26 Februari 2020 s/d 26 Maret 2020
Pelaksana CV. GELORA NUSANTARA SEJAHTERA

No Nama Jabatan Tanda Terima

o**

,/
>
CV.GELORANUSANTARASEJAHTERA,
1 MUHAMMAD ISAANSYARI ffir$*
(
.L L-

PEJABAT PNMBUAT KOMITMEN

dr. ATET KURNIADI, Sp.KFR

NrP. 1977026 200604 I 0r8
 FAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini dalam rangka pemeriksaan hasil pengadaan Betanja Modat Pengadaan
AC Pada RSUD HanauKabupaten Seruyan, dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi Kolusi & Nepotisme ( KKN )

2. Akan melaporkan kepada Pihak yang berwajib/ berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam
pmses pengadaan ini.

3, Dalam proses Pekerjaan ini, kami befanji akan melakukanpemeriksaan barang secara disiplin dan tanggung
jawab untuk memberikan hasil kerja terbaik terhadap hasil pengadaan barang tersebut.

4, Apabila saya melanggar hal- hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA INTEGRITAS ini, saya ber:sedia
dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan
5. peraturan perundang - undangan yang berlaku.

Pembuang Hulu, 12 Maret 2020

1. PEJABATPEMBUAT
KOMITMEN
dr. ATET KURlllADl, S.KFR ,r
t

2. PENYEDIA BARANG IJASA liYl

MU HAilIIIIAD ISA AN SYARI
CV. GELORANUS$ITARA
SEJAHTERA
 PEME RI}TTAH KABUPATEI$ SE RI.ryAN
RU}IAH SAKIT LTMUM DAERAH HANAI.I
Jl. Sampit - Paogkalaabua KM. 143 Telp. t0ii2) ?033002 - Fax 1033l15
fmail : rs ,com HAHAU

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor : 206/PPK, RSUD-HN/ll 112020

Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Belas Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kamiyang bertanda tangan
dibawah initelah mengadakan pemeriksaan pada :

1. Pekerlaan : Belanja Modal Pengadaan AC

2. Dilaksanakan oleh : CV. Gelora Nusantara Sejahtera

3. Berdasarkan DPA SKPD No. : 1 .02.1.02,03.02.09.5.2 . Tanggal 27 Desember 2019

Harga Borongan : Rp 78.468.500 (Tujuh Puluh Delapan Juta Empat Ratus Enam Puluh

Delapan Ribu Lima Ratus Rupiah)

Dengan ini menyatakan bahwa pekerjaan Belanja Modal Pengadaan AC sesuai Surat Perintah Kerja (SPK) No

: 127lPPK.RSUD-HNilll2020, tanggal 26 Februari 2020 dalam keadaan baik dan lengkap yang dinyatakan dalam

Berita Acara Serah Terima Barang,

Pembuang Hulu, 12 Maret 2020

Penyedia PE ABAT PEMBUAT KOMITITIEN (PPK)

CV. GELORA NUSANTARA

dr. ATET KURNIADI, Sp.KFR

NrP. 1977026 200604 I 018
Direktur
Lampiran : Berita AcaraPemeriksaan Barang
Nomor : 206/PPK.RSUD-HN/ll l/2020
Tanggal : 12 Maret 2020

DAFTAR BARANG YANG DIPERIKSA

Harga Satuan Kondisi Barang

No Nama Barang Kuantitas Satuan Jumlah (Rp)
(Rp) Ket
Baru Baak
AC 2 PK Panasonic
1
CS-YN18TKP
6 Unit 9,035,000 54,210,000 { { Lengkap

2
AC I PK Panasonic 2 Unit 6,300,000 12,600,000 ./ { Lengkap
CS.YN9TKJ
AC %PK Panasonic
3
CS-YNSTKJ
1 Unit 4,525,000 4,525,000 { .l Lengkap

JUMLAH Rp 71,335,000

PPN 10Yo Rp 7,133,500

TOTAL Rp 78,468,500

Maka Menyatakan barang tersebut benar adanya dengan jumlah seperti tertera diatas dan kondisi barang dalam
keadaanbaik,baru dan lengkap.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Barang ini dibuat rangkap secukupnya untuk dapat dipergunakan sebagimana
mestinya

Pembuang Hulu, 12 Maret 2020

Penyedia Barang PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK}

cv. RSUD HANAU. KABUPATEN SERUYAN

dr. ATET KURNIADI, Sp.KFR

NrP. 1977026 200604 I 018

Direktur
 CV. GELORA NUSANTARA SEJAHTERA
Alamat : Jl. Seruyan RT. 02 RW. 01 Desa Pembuang Hulu I Kec. Hanau Kab. Seruyan
Kalimantan Tengah

BERITAACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 050/ CV-GNS/||l/2020

Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Belas Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama :}IUHAI{}IADISAANSYARI
Jabatan : Direktur CV. GELORA NUSANIARA SEJAHTERA
Berdasarkan : Akta Notaris No. 07 Tanggal 23 September 2019, Yongky lrawan, SH.,M.Kn.
Alamat : Jl. Seruyan RT.02 RW.01 Desa Pembuang Hulu I Kec. Hanau Kab. Seruyan KALTENG
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAiIA.

2. Nama : dr. ATET KURNIADI, Sp.KFR

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitnen
Berdasakan : Surat Keputusan RSUD Hanau Nomor: 188.45l62l2020Tanggal 24juni2A20
Alamat : Jl. Sampit- Pangkalanbun Km.142 Pembuang Hulu Kabupaten Seruyan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK PERTATA menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA berupa Pengadaan Jasa Lainya padaRSUD Hanau Kabupden Seruyan
Pekerjaan Belanja modal pengadaan AC realisasi 100 % dalam keadaan Baik dan lengk4 serta dapat diperhnggung jawabkan

Harga Satuan Kondisi Barang

No Nama Barang Kuantitas Satuan
(Rp)
Jumlah (Rp) .
Ket
Baru Baik
AC 2 PK Panasonic
1
CS-YN18TKP
6 Unit 9,035,000 54,210,000 { { Lengkap

AC 1 PK Panasonic
2
CS.YNgTKJ
2 Unit 6,300,000 12,600,000 { { Lengkap
AC %PK Panasonic .l ./
3 I Unit 4,525,000 4,525,000 Lengkap
CS-YNsTKJ
JUMLAH Rp 71,335,000

PPN 10% Rp 7,133,500

TOTAL Rp 78,46E,500

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dalam rangk4 secukupnya dan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN ( PPK )

Penyedia
CV. GELORA I{USANTARA SEJAHTERA RSUD HANAU - KABUPATEN SERUYAN

dr. ATET KURNIADI, Sp.KFR

,l
NrP. 1977026 200604 018
 PEMER TITAII I(ABTIPATEN SERLryAN
RTI}TAH SAKIT LIVILIM DAERAH Hd\AfI
Jl. Samprt - Pargkalaabua KM. l{2 Telp. (05-i?) ?033002 - Fax 103312 j
Email: rsud. iirifl-u

DAFTAR HADIR PELAKSANAAN PEMERIKSAAN BARANG

:KamisHari
Tanggal : l2Maret2020

Nomor/Tgl DPA 1 .O2.1.02.03.02.09.5.2. 27 Desember 2019

No. SPK 1 27IPPK. RSUD-HN/lll202}, Tanggal 26 Februari 2O2O

Sumber Dana APBD

Program Peningkatan sarana dan prasarana aparatur
Kegiatan Pengadaan peralatan gedung kantor

Pekerjaan Belanja Modal Pengadaan AC

Lokasi / tempat Rumah Sakit Umum Daerah Hanau Kabupaten Seruyan
Harga Kontrak Rp 78.468.500,- (Tujuh Puluh Delapan Juta Empat
Ratus Enam Puluh Delapan Ribu Lima Ratus Rupiah)
Pelaksanaan Tanggal, 26 Februari 202A s/d 26 Maret 2020
Pelaksana CV. GELORA NUSANTARA SEJAHTERA

No Nama Jabatan Tanda Terima

1 MUHAMMAD ISA ANSYARI CV. GELORA NU$NTARA SEJAHTERA 1

f-
2. dr. ATEI KURNIADI, Sp.KFR PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
2.
v
Penyedia Barang PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)
CV, GELORA NUSANTARA RSUD HANAU - KABUPATEN SERUYAN

dr. ATET KURNIADI, Sp.KF'R

NrP. 1977026 200604 I 018
Direktur
 PEMERINTAII KABIJP^A,TEN SERTIYAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAII IIANAU
Jl. Sampit - Pangkalanbua KM. 142 Telp. (0532) 203300? - Fa:r 2033125
Email : rsud.hanau@gmail.conr iiTiliiru

BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN

Nomor : 020/PPHP.RSUD-HN/lll/2020

Pada hari ini : Kamis ;tanggal : Dua Belas ; bulan : Maret; tahun : Dua Ribu Dua Puluh; yang
bertanda tangan dibawah ini :

l. Dari Pihak Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Nama : dr. ATET KURNIADI, Sp.KFR
Jabatan : PPK
Alamat : Jl. Sampit - Pangkalanbun Km. 142 Pembuang Hulu Kabupaten Seruyan

ll. Dari Pihak Pejabat Pemeriksa administrasi hasil Pekerjaan (PjPHP)

Nama : llN FITRIANING W. S.Farm.,Apt.
Jabatan : PjPHP
Alamat : Jl. Sampit - Pangkalanbun Km. 142 Pembuang Hulu Kabupaten Seruyan

Nomor DIPA : 1.O2.1.02.03.02.09.5.2., Tanggal 27 Desember 2019

Dengan ini Pihak PPK telah menyerahkan administrasi hasil pekerjaan sesuai Surat Perintah
Kerja/SPK Nomor :127IPPK.RSUD-HNllll2020, tanggal 26 Februari2020 kepada Pihak PjPHP untuk
diperiksa kelengkapannya.

No Nama Berkas Hasil Pemeriksaan

(lengkap/tidak lengkap)
1 Dokumen program/penganggaran Lengkap
2 Surat penetapan PPK Lengkap
3 Dokumen perencanaan pengadaan Lengkap
4 RUP/SIRUP Lengkap
5 Dokumen persiapan penqadaan Lengkap
6 Dokumen pemilihan Penyedia Lengkap
7 Dokumen Kontrak dan perubahannya Lengkap
sefta pengendaliannya
8 Dokumen serah terima hasil pekeriaan Lengkap
Kesimpulan Lengkap

Berdasarkan Hasil pemeriksaan administrasi hasil pekerjaan, maka (dapat) dilakukan serah terima hasil
pekerjaan dari PPK kepada PA/KPA.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan administrasi hasil pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya dalam
rangkap 3 (Tiga) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Peiabat Pembuat Komitmen Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan
RSUD Ha Kab. Seruyan RSUD Hanau Kab.

dr. ATE Sp.KFR

NrP. 19770262W6041018
 PEMERIITTAH I(ABUPATE}T SERTryAN
RUMAII S.q.KIT fIMI.IM DAERAH H,{.NATI
Jl" Sampit - Pangkalanbun KM. l:12 Telp. (053:) :033002 - Fax 20331?5
Email : r

BERITA ACARA SERAH TERlilA BARANG

Nomor : 208/PPK, RSUD-HN/I ll/2020

Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Belas Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang bertanda tangan dibarah ini

1. Nama : dr. AIET KURNIADI, $.KFR

Jabatan : PejabatPembuatKomitnen/PenggunaAnggaran RSUD Hanau Kabupaten Seruyan
Alamat : Jl. Sampit- Pangkalanbun Km. 142 Pembuang Hulu Kabupaten Seruyan
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama ; YtlNlTAt{lRA PUSPITA

Jabatan : Pengurus Barang RSUD HANAU Kabupden Seruyan
Alamat : Jl. Sampit- Pangkalanbun Km. 142 Pembuang Hulu Kabupaten Seruyan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK PERTAITA renyerahkan Barang kepada HHAK KEDUA berupa jasa lainnya RSUD Hanau Kabupaten Seruyan Belanja modal
pengadaan AC realisasi 100 Todalam keadaan Baik dan lengkap serta dapat dipertanggung jarabkan.

Harga Satuan Kondisi Barang

No Nama Barang Kuantitas Satuan (Rp) Jumlah (Rp)
Ket
Baru Baik
AC 2 PK Panasonic
1
CS.YNlSTKP
6 Unit 9,035,000 54,210,000 ''J { Lengkap

AC 1 PK Panasonic
2
CS-YNgTKJ
2 Unit 6,300,000 12,600,000 .1 { Lengkap
AC%PK Panasonic ,|
4,525,000 4,525,000 .{ {
3 Unit Lengkap
CS-YNsTKJ
JUMLAH Rp 71,335,000

PPN 10olo Rp 7,133,500

TOTAL Rp 78,468,500

Demikian Berita Acara Serah Terima Baang ini dibuat dalam rangkap secukupnya dan untuk dipergund<an sebagai mana mestinya

Pengguna Anggaran Yang menerima,

Rsud Hanau - Kab. Seruyan Pengurus Barang
RSUD HANAU

dr. ATET KURHIADI, Sp.KFR ruNIAWRA PUSPITA

NtP. 1977026 200601 1 0r8 NtP. 19840605 2010012 007
 PEMERI}ITAII KA,BUPA.TEN SERI.ryAN
RTIITAII SAKTT UMLTM DAERAH HANAU
Jl- Sampit - pengkrhnbrrn KM. 142 Telp. (0532) 2033002 - Fax 2033125
Email : rsud.hanau@gnrail.conr ri*ifii"it-ii

BERITA ACARA SERAH TERIMA ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN

Nomor : 207/PPK.RSUD-HN/lll/2020

Padahariini :Kamis;tanggal :DuaBelas;bulan:Maret;tahun:DuaRibuDuaPuluh;yangbertandatangandibawahini

l, Dari Pihak PPK

Nama :dr. ATET KURNIADI, Sp.KFR
Jabatan :PPK
Alamat Jl. Sampit - Pangkalanbun Km. 142 Pembuang Hulu Kabupaten Seruyan
:
ll, Dari Pihak PA/KPA
Nama : dr. ATET KURNIADI, Sp.KFR
Jabatan :PA/KPA
Alamat : Jl. Sampit - Pangkalanbun Km. 142 Pembuang Hulu Kabupaten Seruyan
Nomor DIPA/DPA 1.02.1.02.03.01 .13.5.2. Tanggal 27 Desember 2019

Dengan ini Pihak PPK telah menyerahkan Dokumen Administrasi Hasil Pekerjaan untuk Paket Belanja modal pengadaan AC
sesuai Surat Perintah Kerja Nomor: 127|PPK.RSUD-HN/lU2020, tanggal26 Februari 2020 kepada Pihak PA/KPA,.

Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan No. 020IPPHP.RSUD-HN lllll2020 Tanggal 12 Maret
2020 , maka dilakukan Penyerahan serah terima administrasidari PPK ke PA/KPA.

Demikian Berita Serah Terima ini dibuat dengan sebenamya dalam rangkap 3 (Tiga) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK ) Pengguna Anggaran (PA )

Rsud Hanau - Kab, Seruyan Rsud H - Kab. Seruyan
s!'! K4 ,&

H
rtl
UJ SUD.
o t
,t
dr. ATET KURl,llADl, Sp.KFR Sp.KFR
NtP. 1977026 200604 1 018 NIP. 1 018
 PEMERINTAH KABUPATEX SERI.ry.L\
RTIilTAH SAKIT IIMIIM I}AERAH HANAU
Jl. Sampit - PaneLataobun KM. l-12 Telp. (0532) 203300: -Fax 2033115
Email: HANAU

BERITA ACARA SELESAI PEKERJAAN

NOMOR : 209/PPK,RSUD-HN/I I l/2020

Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Belas Bulan MaretTahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang bertanda hngan dibawah ini :

Nama dr. ATET KURNIADI, Sp.KFR

Jabatan Pejabat Pembuat Komitnen/Pengguna Anggaran RSUD Hanau Kabupaten Seruyan
Alamat Jl. Sampit - Pangkalanbun Km. 142 Pembuang Hulu Kabupaten Seruyan

Dengan ini Menyatakan bahwa CV. Gelora Nusantara Seiahtera telah nenyelesaikan pekerjaannya {00 % yaitu Belanja modal pengadaan AC
dalam keadaan Baik dan len gkap serta dapat dipertanggung iawabkan.

Harga Satuan Kondisi Barang

No Nama Barang Kuantitas Satuan Jumlah (Rp)
(Rp) Ket
Baru Baik
AC 2 PK Panasonic
1
CS-YN18TKP
6 Unit 9,035,000 54,210,000 { { Lengkap

AC 1 PK Panasonic
2
CS-YNgTKJ
2 Unit 6,300,000 12,600,000 { { Lengkap
AC lz PK Panasonic
3
CS-YNsTKJ
I Unit 4,525,000 4,525,000 { { Lengkap

JUMLAH Rp 71,335,000

PPN 10% Rp 7,133,500

TOTAL Rp 78,468,500

Demikian Berita Acaa Selesai Pekujaan Baang ini dibuat ddan rangkap secukupnya dan untuk dipergund<an sebagd mana mestinya

PEi{YEDIA BARANG,
CV. GELORA I{USAilTARA Pejabat Pembuat Komitnen(PPK )
Rsud Hanau - Kab. Seruyan

dr. ATET KURNIAD!, Sp.KFR

NtP.1977026 200604 I 018
 TA 2020
Nomor Bukti
Kode Rek 1.02. 1.02.03 .02.09.s.2.3.27 .16

KW-ITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima Dari : Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Selaku Bendahara Umum Daerah

Jumlah Uang : Rp.78.468.5fi),-

Terbilang : lll Tuiuh puluh delapan juta empat ratus enam puluh delapan ribu lima ratus
rupiahlll
Untuk Pembayaran : Belanja modal pengadaan AC realisasi lffi % Pada
CV. GELORA NUSANTARA SF-'AHTERA

Berdasarkan Instruksi Direktur RSUD Hanau - Kabupaten Seruyan

1. Surat Perintah Kerja

Nomor : 127 IPPK.RSUD-HN/IU2020, tanggal26 Februari 2020

2. Berita Acra Pemeriksaan Hasil Pekerjaan

Nomor : 2061 PPK.RSUD-HN/IIV2020, tanggal 12 Maret 202A

3. Berita Acara Seratr Terima Hasil Pekerjaan

Nomor : 050/ CV-GNS/IIU2020, tanggal 12Marct2020

Sesuai DPA SKPD No 1.02.1.02.03.02.09.5.2

Tanggal : 27 Desember 2019

Pembuang Huha 12 Maret 2020

CV. GELORA NUSANTARA

MTIHAMMAD ISA ANSYARI

Direktur

Setuju dibayar Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)

Anggaran RSUD Hanau - Kabupaten Seruyan

Seruyan

E
ul
0,
t
Sp.KFR HERLIANOR
E
200604 I 018 NIP. 19791201 200501 1 014
 Panasa*,

il
T

r ,r-DE--

A md,

a w

I
=i{
i

.E

__
kri-b-*-

lr
I:
t*
lt

,
)
\
 k!ssdfc'
a
meonic

,l----
B

* \
I

{l

I ,}
E

__
ktur----,-.

i l.r
-
t-,1,
-r1
)
1

-
 it:

sr5{3$ I
.*-fr
".r---

II
t*w
TaXK KALTENG
*t** Ta**w r'fe-J $"+*
Fwl,hn$ fuail( @erkenantao
mcoli&pan n€ilttb &*u {SuflSanrrya pada
b. pot&as B&ilX r.ALIENA

Penarikar TAH$TA d.pd dilakr*rn

h
1. Di B6sua&lls{ hnt{ Kah&ng.
2. Dengran rnerqgu..rnakan ATM di seluruh te'mlaal AT!+ BEnk Kartsr8 dan tcrmrnal AIM
beilmoATftl Berearna
PERHAB*H:
't.

3, pindah alamat, dsb).

$Ailot:
10 ' Sfbran Tunai c0 $ati$an P*d8ti Buku 56c
11 = PanariksnTunai Fenarihs$ Pind6h Euku c1
1? = BisyeAdm. Tunar Biaya Per6€ldeafl 58G
13 = $etsrAn Klhir4l E't t-LG Masul.JNfi ta Krddit 5Sa
11 = PenarikenTuflaiATM 54 LLGltu&.rtrlNok O€het 80=
1$ - giaysRoksdingFa*it 55 Biey* *aHs Mifi. 99q
 PERI{ATIA}I

r ffirdW 'P.Ffi
trt#t htrpat t,gg* &tr bmPd letuUon, rgd
m€hF.ior {tttt$ l(st$ kA*anm k{* kB
*mr.Pa!*.P"id