PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

RUMAH SAKIT UMUMDAERAH IIANAU

Jalan Sampit-Pangkalanbun KM. l42Telp. (0532) 2033002 Fax. (0532) 2033125
Email

Nomor / PPTK. RSUD - HN / VII I2O2O Kepada,

Lampiran Yth; Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Perihal : Permohonan Pekajaan Belanja modal RSUD Hanau - Kabupaten Seruyan
Pengadaan Alat Dapur Di-
Pembuang Hulu

Berdasarkan DPA SKPD RSUD Hanau -

Kabupaten Seruyan TA. 2020 Nomor :
1.42i.02.03.02.09, Tanggal 27 Desember 2019, Diberitahukan bahwa kami akan mengadakan
pekerjaan untuk keperluan sebagai berikut :

Program Program Peningkatan Sarana dan Prasarana Apratur

Kegiatan Kegiatan Pengadaan Peralatan Gedung Kantor
Pekerjaan Belanja modal Pengadaan Alat Dapur
Lokasi RSUD Hanau - Kabupaten Seruyan
Pagu Anggaran Rp. 15,000.000,-

Demikian hal ini di sampaikan, Kepada Pejabat Pengguna Anggaran / Pejabat Pembuat
Komitmen (PPK) RSUD Hanau - Kabupaten Seruyan Kabupaten Seruyan, sebagai bahan proses
selanjutnya :

Pembuang Hulu, 20 Juli 2020

Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan

(PPrK)

ERLIANOR, AMK
NtP. 19791 200501 1 014
 PEMERINTAH KABUPATEN SERTIYAN
RUMAII SAKIT UMUMDAERAH HANAU
Jalan Sampit - Pangkalanbun KM. 142 Telp. (0532) 2033002 Fax. (0532) 2033125
Email:

Nomor : IO 6I / PPK. RSUD - HN / VII / 2O2O Kepada,

Lampiran Yth; Direktrur CV. ANAK SERUYAN
Perihal : Pemberitahuan Pekerjaan Belanja modal Di-
Pengadaan Alat Dapur Kuala Pembuang

Berdasarkan DPA SKPD RSUD Hanau - Kabupaten Seruyan TA. 2020 Nomor :

1.02.1.02.03.02.09, Tanggal 27 Desember 2019, Diberitahukan bahwa kami akan mengadakan

pekerjaan untuk keperluan sebagai berikut :

Program Program Peningkatan Sarana dan Priasarana Apratur

Kegiatan Kegiatan Pengadaan Peralatan Gedung Kantor
Pekerjaan Belanja modal Pengadaan Alat Dapur
Lokasi RSUD Hanau - Kabupaten Seruyan
Pagu Anggaran Rp. 15.000.000,-

Untuk itu kami mohon agar saudara dapat melaksanakan pekerjaan tersebut :

Demikian hal inidi sampaikan, apabila saudara berminat dapat segera mengajukan biaya /
penawaran dimaksud kepada Pejabat Pengguna Anggaran / Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
RSUD Hanau - Kabupaten Seruyan Kabupaten Seruyan dan mengundang saudara untuk
melakukan negosiasi pada :

Hari/ tanggal : Jumat, 24 Juli2020

Waktu : 10.00 WIB
Tempat : Sekretariat PPK RSUD Hanau - Kabupaten Seruyan
Jl. Sampit - Pangkalanbun KM. 142.

Atas Kerjasamanya kami ucapkan terima Kasih

Pembuang Hulu, 2't Juli2020

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

RSUD Seruyan TA. 2020

PE&BAIPEI{IENT

{PPK}
l$$
Sp. KFR
NtP. 19770626 200604 1 018
 EV. /,,hKSERVYAN
lt $afuie lEntory N. 004 Wtl. 0Ol aex ctenfiuang ,tuk I fucatwtanlfanau
l@hupatmSeruyan

Kuala Pembuang, 22Juli 2020

Nomor : 021 /cv.As /HN/vn/2020 Kepada,

Lampiran Yth; Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Perihal Penawaran Pekerjaan Belanja modal RSUD Hanau - Kabupaten Seruyan
Pengadaan Alat Dapur Di-
Pembuang Hulu

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama MARIA UTFAH

Jabatan Direktur
Nama Perusahaan CV. ANAK SERUYAN
Alamat Jl. Bakrie Entong RT.004 RW.001 Desa Pembuang Hulu I

Kecamatan Hanau Kabupaten Seruyan

NPWP 81.323.488.7-772.OOO

Menyatakan sebagai berikut :

1. Bersedia dan sanggup melaksanakan pekerjaan Belonjo modol Pengodoan Alot Dopur
Tahun Anggaran 2020 sesuai persyaratan yang ditentukan, dan perpres 16 Tahun 2018 dan
Perubahan-perubahannya serta peraturan Perundang- undangan lainnya yang berlaku.
2. Mengajukan harga penawaran sebesar Rp. 74.935.ND,- (Empat Belos luto Sembilon Rotus
Tigo Puluh Limo Ribu Rupioh), sudah termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN), frangko
sampai ke lokasi penyerahan hasil pekerjaan.
3. Jangka waktu pelaksanaan selama 15 (Lima Belas) Hari Kalender, terhitung sejak di tanda
tangani nya Surat Perintah l(erja (SPK).

Dan berikut kami sampaikan daftar rincian harga penawaran yang di maksud, termasuk Pajak
Pertambahan Nilai (PPN), sebagai berikut :

Harga
No Uraian Pekerjaan Vol Satuan Jumlah (Rp)
Satuan (Rp)

BelanJa modal Pengadaan Alat Dapur

1. Rice Cooker 5 Liter 1 Buah 1.500.000,- 1.500.000,-
2. Piring Biasa 2 Lusin 150.000,- 300.000,-
3. Gelas Ukir D5 7 Pak 70.000,- 70.000,-
4. Sendok Makan 20 Lusin 25.000,- 500.000,-
5. Piring Sango 6 Buah 135.000,- 810.000,-
6. Mixer Blend Plas Grer 1 Buah 850.000,- 850.000,-
7. Rice Cooker 2 Liter 1 Buah 870.000,- 870.000,-
8. Piring Ceper Mahkota 10,5" 3 Buah 65.000,- 195.000,-
9. Mangkok Mahkota 302 3 Buah 35.000,- 105.000,-
10 Piring Ceper Keong 3 Buah 95.000,- 285.000,-
 11. Set Cangkir (Cangkir, Lepek dan Tutup) 4 Set 250.000,- 1.000.000,-
t2, Pisau Daging 2 Buah 80.000,- 150.000,-
13. Pisau Sayur 3 Buah 55.000,- 165.000,-
74, Pisau Gelombang 4 Buah 35.000,- 140.000,-
15. Pengerok Sayur 3 Buah 45.000,- 135.000,-
16. Rantang 20 Set 285.000,- 5.700.000,-
L7, Pisau Kitchen Set 4 Set 250.000,- 1.000.000,-
18. Rak Piring 1 Buah 450.000,- 450.000,-
19. Dispenser 2 Buah 350.000,- 700.000,-

TOTAT 14.935.000,-

Terbllang : lll Empat Belas luto Sembllan Ratus Tlgo Puluh Llma Ribu Ruploh lll

Demikian Surat Penawaran ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Hormat Kami

x\',
 RINTAH KABUPATEN SERUYAN
RUMAH SAKTT UMUMDAERAH HANAU
Jalan Sampit - Pangkalanbun KM. 142 Telp. (0532) 2$3AA2 Fax. (0532) 2033125
Email

BERITA ACARA NEGOSIASI HARGA

Nomor : loTl / PPK. RSUD - HN / Vll 12020

Pada hari ini, Jumat Tanggal Dua Puluh Empat Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh, yang bertanda
tangan di bawah ini ;

1. Nama dr. ATET KURNIADI, Sp. KFR

Jabatan Pejabat Pengguna Anggaran / Pengguna Barang RSUD Hanau - Kabupaten
Seruyan
Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Seruyan Nomor: 188.45 16212020,
Tanggal, 24 Januari 2420
Alamat Jl. Sampit - Pangkalanbun KM. M2f e$. (0532) 2033002 Fax. (0532)
2033125
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : MARIA ULFAH

Jabatan : Direktur CV. ANAK SERUYAN
Alamat : Jl. Bakrie Entong RT. 004 RW. 001 Desa Pembuang Hulu I Kecamatan
Hanau Kabupaten Seruyan
Selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA

Pada hari dan tanggal tersebut diatas PIHAK PERTAMA telah melakukan Evaluasi dan Negosiasi harga
atas penawaran yang diajukan oleh PIHAK KEDUA sesuai dengan Spesifikasi/Jenis dan jumlah barang yang di
sepakati dengan mengacu kepada standar harga barang yang telah ditetapkan sehingga diperoleh harga yang
wajar dan secara teknis dapat dipertanggung jawabkan, adalah sebagai berikut :

O HargaBorongan : Rp.14.935.000,-

O Harga Negosiasi : Rp. 14.935.000,-

O Selisih Harga : Rp. NIHIL

Demikian Berita Acara Evaluasi/ Negosiasi harga ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Pembuang Hulu, 24 Juli 2020

Pihak Pertama,
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
CV Seruyan TA,2020

PEJ*$AI PIffiBiiAl

z1 tPPKI
(
Sp. KFR
Direktur NrP. 19770626 200604 1 018
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAI\
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HANAU
Jalan Sampit - Pangkalanbun KM. l42Telp. (0532) 203300.2 Fax. (0532) 2033125
Email

SURAT PESANAN
Nomor : lItO / PPK. RSUD - HN / Vtl I 2020

Pada hari ini, Senin Tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh, Kami yang bertanda
tangan dibawah ini Masing - masing :

1. Nama : dr. ATET KURNIADI, Sp. KFR

Jabatan : Pejabat Pengguna Anggaran / Pengguna Barang RSUD Hanau - Kabupaten Seruyan

Berdasarkan : Surat Keputusan Bupati Seruyan Nomor : 188.45 I 62 I 2020. Tanggal, 24 Januari
Alamat : 2020

Jl. Sampit - Pangkalanbun KM. 142 Telp. (0532) 2033002 Fax. (0532) 2033125

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAIIIA

2. Nama : MARIA ULFAH

Jabatan : Direktur CV. ANAK SERUYAN

Alamat : Jl. Bakrie Entong RT. 004 RW. 001 Desa Pembuang Hulu I Kecamatan Hanau

Kabupaten Seruyan

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah memesan pekerjaan yang dimaksud dalam daftar ini Kepada PIHAK KEDUA, yang
dilaksanakan atas dasar :

l. DPA Tahun 2020, Tanggal 27 Desember 2019 Nomor :1.02.1.02.03.02,09, Pesanan Pekerjaan tersebut terdiri
dari:

Harga
No. Uraian Kegiatan Vol Satuan Satuan Jumlah (Rp)
(Rp)

Belanja modal Pengadaan Alat Dapur

1. Rice Cooker 5 Liter 1 Buah 1.500.000,- 1.500.000,-
2. Piring Biasa 2 Lusin 150.000,- 300.000,-
3, Gelas Ukir D5 1 Pak 70.000,- 70.000,-
4. Sendok Makan 20 Lusin 25.000,- 500.000,-
5. Piring Sango 6 Buah 135.000,- 810.000,-
6. Mixer Blend Plas Grer 1 Buah 850.000,- 850.000,-
7. Rice Cooker 2 Liter 1 Buah 870,000,- 870.000,-
B. Piring Ceper Mahkota 10,5' 3 Buah 65.000,- 195.000,-
9. Mangkok Mahkota 302 3 Buah 35.000,- 105.000,-
10 Piring Ceper Keong 3 Buah 95.000,- 285.000,-
 1 1. Set Cangkir (Cangkir, Lepek dan Tutup) 4 Set 250.000,- 1.000.000,-
1 2. Pisau Daging 2 Buah 80.000,- 160.000,-
1 3. Pisau Sayur 3 Buah 55.000,- 165.000,-
1 4. Pisau Gelombang 4 Buah 35.000,- 140.000,-
1 5. Pengerok Sayur 3 Buah 45.000,- 135.000,-
1 6, Rantang 20 Set 285.000,- 5.700.000,-
1 7, Pisau Kitchen Set 4 Set 250,000,- 1.000,000,-
1 8. Rak Piring 1 Buah 450.000,- 450.000,-
1 9. Dispenser 2 Buah 350.000,- 700,000,-

TOTAL 14.935.000,-

Terbilang : lll EmpatBelas Juta SemDilan Ratus Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah lll

ll, Harga Barang dan Pembayanan :

a. Harga Keseluruhan pembelian tersebut angka I (Satu Romawi) di atas Berjumlah Rp. 11.935.N0,- (Empat
Belas Juh Sembilan Ratus Tlga Puluh Llma Rtbu Ruplah)
b. Pembayaran akan dilaksanakan setelah pelaksanaan pekerjaan tersebut selesai yang disahkan dengan
Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan.

lll. Penyerahan Pekerjaan :

Pekerjaan yang sudah dipesan tersebut pada angka l(satu Romawi) diatas harus sudah di Terima oleh Pihak
Kedua Kepada Plhak Pertama pada langgal 1A Agustus 20N dan dibuat Berita Acara Senah Terima Hasil
Pekerjaan,

lV. Denda dan Sangsi :

Apabila penyerahan Pekerjaan tersebut diatas pada angka I (satu Romawi) tidak tepat waktu yang ditentukan
pada angka lll, maka Pihak KEDUA dikenakan denda sebesar 1i1000 untuk setiap hari keterlambatan dari Surat
Pesanan Barang dengan jumlah setinggi{ingginya 5% dari keseluruhan harga pekerjaan.

Pembuang Hulu, 27 Juli2020

Pihak Pertama,
Pihak Kedua, Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
cv. SERUYAN TA.2020
\

MARIA ULFAH dr. ATET lADl, Sp. KFR

Direktur NrP. 19770626 200604 1 018
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
RT]MAH SAKIT UMUMDAERAH HANAU
Jalan Sampit - Pangkalanbun KM. 142 Telp. (0532) 2033002 Fax. (0532) 2033125
Email:

SURAT PERINTAH KERJA (SPK)

Pekerjaan Belanja Modal Pengadaan Alat Dapur Nomor : lltt / PPK. RSUD - HN / vtt 12020
Lokasi RSUD Hanau - Kabupaten Seruyan Tanggal : 27 Juli2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. ATET KURlllADl, Sp. KFR

Jabatan : Pejabat Pengguna Anggaran / Pengguna Barang RSUD Hanau - Kabupaten Seruyan

Berdasarkan : Surat Keputusan Bupati Seruyan Nomor: 188.45 l62l 2020, Tanggal, 24 Januai2020

Alamat : Jl. Sampit - Pangkalanbun KM. 142 Telp. (0532) 2033002 Fax. (0532) 2033125

Berdasarkan Surat Pesanan Barang dan Penawaran Nomor : O2l i CV. JM / SRY / vll I 2)2},Tanggal, 22
Juli 2020 dan Berita Acara Negosiasi Nomor : / PPK, RSUD t0?1 - HN / Vll 12020, Tanggal, 24 Juli 2020, hal ini
bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Daerah Kabupaten Seruyan dan selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA.

Sesuai dengan DPA SKPD Nomor : 1.02.1,02.03.02.09, Tanggal 27 Desember 2019, memberikan perintah
untuk melaksanakan pekerjaan kepada :

Nama MARIA ULFAH

Jabatan Direktur

Nama Perusahaan CV. ANAK SERUYAiI

Alamat Jl. Bakrie Entong RT. 004 RW. 001 Desa Pembuang Hulu I Kecamatan Hanau Kabupaten
NPWP Seruyan

81.323.488.7-712.000

Nomor Rekening BPK Capem Hana u, Nomor rek : 402-202-0000050 1 0- 1

Dalam hal, bertindak untuk dan atas nama CV. ANAK SERUYAN dan selanjutnya disebut PIHAK KEDUA"

Harga Borongan Rp. 14.935.000,- (Empat Belas Juta Sembilan Ratus Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah)

Pembayaran Dibayarkan setelah adanya Beilta Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan.

Waktu pelaksanaan 15 (Lima Belas)Hari Kalander

Mulai Pelaksanaan 27 Juti2020

Selesai Pekerjaan 10 Agustus 2020

CATATAN:Selambat-lambatnyaT(tujuh)harisetelahSuratPerintahKerya(SPK)inidikeluarkan/dibuat,rekanan
harus sudah memulai pekerjaannya.

Kedua Pihak Pertama,

SERUYAN Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
TA.2020

MARIA ULFAH Sp. KFR

Direktur 1 018
 HANAU
RUi'TAH 3AI(IT UMt.,}t DAERAH

DOKUMEN PEMERIKSAAN

PENGADAAN BARANG / JASA

RSUD HANAU - KABUPATEN SERUYAN

Program Program Peningkatan Sarana dan Prasarana Apratur

Kegiatan Kegiatan Pengadaan Peralatan Gedung Kantor

Pekefiaan Belanja Modal Pengadaan Alat Dapur

Lokasi RSUD Hanau - Kabupaten Seruyan

Harga Kontrak Rp. 14.935.000,-

Nomor SPK llt\ r PPK. RSUD - HN / Vr t2020

Tanggal 27 Juli2020

Pelaksanaan 15 (Lima Belas)Hari Kalander

Mulai Tanggal:27 Juli 2020

Selesai Tanggal : l0Agustus 2020

Pelaksana CV. ANAK SERUYAN

PENGADAAN LANGSUNG
 OV, ANAKSERVVAN
lt $o&{io Entuq N. 0Ol WL OOt Oeu chnhuoq tfit t I Kranutst g{onau
I(lSupdt nsattyt

Kuala Pembuang, 04 Agustus 2020

Nomor : O'l.L/ cv. As / Hr,r 7 vm I zozo Kepada,

Lampiran l 1 (satu) Yth; Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Perihal l Mohon diadakan Pemeriksaan Hasil RSUD Hanau - Kab. Seruyan TA. 2020
Pekerjaan Di-
Pembuang Hulu

Sehubungan dengan telah diadakannya Pengadaan Barang/Jasa melalui :

Nomor / Tel DPA : 1.02.1.02.03.02.09, Tanggal 27 Desember 2019

Nomor / Tgl kontrak : lltl / PPK. RSUD - HN / vtt I 2020, Tanggal, 27 )uli 2020

Sumber Dana APBD

Program Program Peningkatan Sarana dan Prasarana Apratur

Kegiatan Kegiatan Pengadaan Peralatan Gedung Kantor

Pekerjaan Belanja Modal Pengadaan Alat Dapur

Lokasi / tempat RSUD Hanau - Kabupaten Seruyan

Harga Kontrak Rp. 14.935.000,- (Empat Belas Juta Sembilan Ratus Tiga Puluh

tima Ribu Rupiahl

Pelaksanaan 15 (Lima Belas) Hari Kalander dari Tanggal, 27 Juli 2O2O

s/d rO Agustus 2020

Pelaksana : CV.ANAKSERUYAN
Demikian mohon kiranya diadakan Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Tersebut, atas bantuan
dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

/<

*
UIFAH
Direktur
 PBMERINTAH KABUPATEN SERTIYAN
RUMAH SAKIT UMUMDAERAH HANAU
Jalan Sampit - Pangkalanbun KM. 142 Telp. (0532) 2033002 Fax. (0532) 2033125
Email:

Pembuang Hulu, 05 Agustus 2020

Kepada
UNDANGAN Yth; Direktur CV. ANAK SERUYAN

: Di-
Nomor t\6r / PPK. RSUD - HN / Vlllr 2020 Kuala Pembuang

Sehubungan dengan Permohonan Pemeriksaan Pekerjaan dari penyedia jasa CV. ANAK SERUYAN,
Nomor : OZt / CV. AS / HN / Vlll / 2020, Tanggal, 04 Agustus 2020 pada RSUD Hanau Kabupaten -
Seruyan, sesuai Nomorl Tanggal DPA: 1.02.1.02.03.02.09, Tanggal, 27 Desember 2019, sesuai Surat Perintah
Kerja (SPK) Nomor : I
Itl / PPK. RSUD - HN / Vll I 2020, Tanggal, 27 Juli 2020 Pekerjaan: Belanta Modal
Pengadaan Alat Dapur, maka kepada saudara agar dapat untuk mengikuti Pemeriksaan Hasil Pekerjaan.

Hari : Kamis
Tanggal : 06 Agustus 2020
Jam : 10.00 WIB
Tempat : Dinas Kesehatan - Kabupaten Seruyan
Demikian Undangan ini kami sampaikan atas kehadirannya diucapkan terima kasih

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)

Seruyan

Sp. KFR
NrP. 19770626 200604 1 018
PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
RTJMAH SAKIT UMUMDAERAH HANAU
Jalan Sampit - Pangkalanbun KM. l42Telp. (0532) 2033002 Fax. (0532) 2033125
Email

TANDA TERIMA UNDANGAN PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

Hari: Rabu
Tanggal : 05 Agustus 2020

Nomor / Tgl DPA : 1.02.1.02.03.02.09, Tanggal 27 Desember 2019

Nomor / Tgl kontrak : ltt\ / PPK. RSUD - HN / Vll I 2020, Tanggal, 27 Juli 2020

Sumber Dana APBD

Program : Program Peningkatan Sarana dan Prasarana Apratur

Kegiatan : Kegiatan Pengadaan Penalatan Gedung Kantor

Pekerjaan : Belanja Modal Pengadaan Alat Dapur

Lokasi/ tempat : RSUD Hanau - Kabupaten Seruyan

Harga Kontrak Rp. 14.935.000,- (Empat Belas Juta Sembilan Ratus Tiga Puluh Lima

Ribu Rupiah)

Pelaksanaan 1 5 (Li ma Belas) Hari Kalander dari Tan gg al, 27 Juli 202A

s/d 10 Agustus 2020

Pelaksana CV. ANAK SERUYAN

Penyedia PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)

CV. ANAK SERUYAN RSUD Hanau - Kabupaten Seruyan

l(ciltfi*lr$

a MARIA ULFAH
Direktur NIP. 1
I, Sp. KFR
200604 1 018
 FAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini dalam rangka Pemeriksaan Hasil Pekerjaan : Belanja Modal Pengadaan
AlatDapur, Pada RSUD Hanau - Kabupaten Seruyan, dengan inimenyatakan bahwa saya:

1. Tidak akan melakukan prakterk korupsi kolusi & nepotisme (KKN)

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/benr,'enang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam
proses pengadaan ini.
3. Dalam proses pekerjaan ini, kami berjanji akan melakukan pemeriksaan barang secara disiplin dan
tanggung jawab untuk memberikan hasil kerja terbaik terhadap hasil pengadaan barang tersebut.
4. Apabila saya melanggar hal- hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA INTEGR|TAS ini, saya bersedia
dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku

Pembuang Hulu, 06 Agustus 2020

1 PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN dr. ATET KURNIADI, Sp. KFR

(PPK)

2. PENYEDIA PEKERJAAN / JASA : MARIA ULFAH

6,
CV. ANAK SERUYAN
HJ
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HANAU
Jalan Sampit - Pangkalanbun KM. l42Telp. (0532) 2033W2 Fax. (0532) 2033125
Email

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : UBZ / PPK. RSUD - HN lVlll/2020

Pada hari ini, Kamis Tanggal Enam Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kamiyang bertanda tangan
dibawah initelah mengadakan pemeriksaan pada :

1. Pekerjaan Belanja Modal Pengadaan Alat Dapur

2. Dilaksanakan oleh CV. ANAK SERUYAN

3. Berdasarkan DPA SKPD No. 1.02.1.02.03.02.09, Tanggal 27 Desember 2019

4. Harga Borongan Rp. 14.935.000,- (Empat Belas Juta Sembilan Ratus Tiga Puluh

Lima Ribu Rupiah)

Dengan ini menyatakan bahwa Pekerjaan : Belanja Modal Pengadaan Alat Dapur Realisasi 1N%, sesuai
Surat Perintah Kerja Nomor : 'tlt't
/ PPK. RSUD - HN / Vll I 2020, Tanggal, 27 Juli 2020 dalam keadaan baik
dan lengkap yang dinyatakan dalam Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan.

Pembuang Hulu, 06 Agustus 2020

Penyedia PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK}

CV. ANAK SERUYAN RSUD Seruyan
I r.0fillilili
IU$BAI

MARIA ULFAH Sp. KFR

Direktur NlP. 19770626200604 1 018
 Lampiran : Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan
Nomor : tt 62- / PPK. RSUD - HN /Vlll/ 2020
Tanggal : 06 Agustus 2020

KondisiBarang
Harga Jumlah
No. Uraian Vol Satuan Hasll Pemerlksaan Keterangan
Satuan (Rp) (Rp)
Balk Lengkap
1 2 3 4 5 6 7 I I
Belanla modal Pengadaan Alat Dapur
1. Rice Cooker 5 Liter 1 Buah 1.500.000,- 1.500.000,- ./ { Baik dan Baru
2. Plring Blasa 2 Lusin 150.000,- 300.000,- ./ n Balk dan Baru
./ ,{
3, Gelas Ukir D5 1 Pak 70.000,- 70.000,- Baik dan Baru
4. Sendolr Makan 20 Lusin 25.000,- 500.000,- ./ { Baik dan Baru
5. Plrlng Sango 6 Buah 135.000,- 810.000,- { { Balk dan Baru
6, Mixer Blend Plas Grer 1 Buah 850.000,- 850.000,- ./ { Baik dan Baru
7. Rlce Cooker 2 Llter 1 Buah 870.000,- 870.000,- ./ { Balk dan Baru
8, Piring Ceper Mahkota 10,5" 3 Buah 65.000,- 195.000,- .l { Baik dan Baru
9. Mangkok Mahkota 302 3 Buah 35.000,- 105.000,- ./ ./ Balk dan Baru
10 Piring Ceper Keong 3 Buah 95.000,- 285.000,- ./ { Baik dan Baru
11 Set Cangkir (Cangklr, Lepek dan Tutup) 4 Set 250.000,- 1.000.000,-
"/
{ Balk dan Baru
12 Pisau Daging 2 Buah 80,000,- 160,000,- ./ { Baik dan Baru
13 Plsau Sayur 3 Buah 55.000,- 165.000,- ./ ./ Balk dan Baru
14 Plsau Gelombang 4 Buah 35.000,- 140.000,- ./ ./ Balk dan Baru
15 Pengerok Sayur 3 Buah 45.000,- 135.000,- ./ { Baik dan Baru
16 Rantang 20 Set 285,000,- 5.700.000,- ./ ./ Balk dan Baru
17 Pisau Kitchen Set 4 Set 250,000,- 1.000.000,- .J { Baik dan Baru
18 Rak Pirlng 1 Buah 450.000,- 450.000,- ./ ./ Balk dan Baru
.l .{ dan Baru
19 Dispenser 2 Buah 350.000,- 700.000,- Baik

Total 14.935.000,.

Terbilang : lll EmpatBdas Juta SemDtTan Retus f,ga Puluh Lina Ribu Rupiah lll

Maka Menyatakan Pekerjaan tensebut benar adanya dengan jumlah seperti tertena diatas dan kondisi
barang dalam keadaan baik / baru dan lengkap.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan ini dibuat nangkap secukupnya untuk dapat
dipergunakan sebagimana mestinya.

Pembuang Hulu, 06 Agustus 2020

Penyedla PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK}

CV. ANAK SERUYAN RSUD Hanau - Kabupaten Seruyan

4t MARIA ULFAH
PEJIBATPIIIBIj,

ns0Drilillm Sp. KFR

Direktur NIP. 1 200604 1 018
PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAII
RTIMAH SAKIT UMUM DAERAH HANAU
Jalan Sampit - KM. l42Telp. (0532) 2033002 Fax. (0532) 2033125
Pangkalanbun
Email:

DAFTAR HADIR PE1AKSANAAN PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

Hari: Kamis
Tanggal : 06 Agustus 2020

Nomor / Tgl DPA : 1.02.1.02,03.02.09, Tanggal 27 Desember 2019

Nomor / Tgl kontrak : l'l{1 / PPK. RSUD - HN / Vll I 2020, Tanggal, 27 Juli 2020

Sumber Dana APBD

Program : Program Peningkatan Sarana dan Prasarana Apratur

Kegiatan : Kegiatan Pengadaan Penalatan Gedung Kantor

Pekerjaan : Belanja Modal Pengadaan Alat Dapur

Lokasi/ tempat RSUD Hanau - Kabupaten Seruyan

Harga Kontrak : Rp. 14.935.000,- (Empat Belas Juta Sembilan Ratus Tiga Puluh Lima

Ribu Rupiah)

Pelaksanaan : 15 (Lima Belas) Hari Kalanderdari Tanggal,2T Juli2020

s/d 10 Agustus 2020

Pelaksana : CV.ANAKSERUYAN

Penyedia PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)

RSUD Seruyan
"ffiRUYAN

MARIA ULFAH , Sp. KFR

Direktur NrP. 19770626 200604 1 018
 PEMERINTAH KABUPATEN SERTIYAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HANAU
Jalan Sampit - KM. 142 Telp. (0532) 2033002 Fax. (0532) 2033125
Pangkalanbun
Email:

Pembuang Hulu, 06 Agustus 2020

Nomor : ttBl IPPK.RSUD-HNlVlll/2020 Kepada,

Lampiran : 1 (satu) Yth; Pejabat Pemeriksa Hasil Pekefiaan (PJPHP)
Perihal : PemeriksaanAdministrasi RSUD Hanau - Kabupaten Seruyan
Di-
Pembuang Hulu

Sehubungan dengan telah selesainya Pengadaan Barang melalui :

Nomor/Tgl DPA : 1.02.1.02.03.02.09, Tanggal 27 Desember2019

Nomor / Tgl kontrak : 1fi| / PPK. RSUD - HN / Vll / 2020, Tanggal, 27 Juli2020

Sumber Dana APBD

Program : Program Peningkatan Sarana dan Prasarana Apratur

Kegiatan : Kegiatan Pengadaan Penalatan Gedung Kantor

Pekerjaan : Belanja Modal Pengadaan Alat Dapur

Lokasi/ tempat : RSUD Hanau - Kabupaten Seruyan

Harga Kontrak : Rp. 14.935.000,- (Empat Belas Juta Sembilan Ratus Tiga Puluh Lima

Ribu Rupiah)

Pelaksanaan : 15 (Lima Belas) Hari Kalander dari Tanggal, 27 Juli 2020

sld 10 Agustus 2020

Pelaksana : CV.ANAKSERUYAN
Demikian mohon kiranya diadakan Pemeriksaan administrasi Hasil Pekeqaan tersebut, atas
bantuan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
PEJABAT PEiTBUAT KoMTTMEN (PPK)
RSUD Hanau - Kabupaten Seruyan

Sp. KFR
19770626 200604 1 018
 PEMERINTAH KABUPATEN SERTIYAI\
RUMAH SAKIT UMUMDAERAII HANAU
Jalan Sampit - Pangkalanbun KM. 142 Telp. (0532) 2A330A2 Fax. (0532) 2033125
Email:

BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN

Nomor : q?.f / PJPHP. RSUD - HN / Vlll / 2020
Pada hari ini, Jumat TanggalTujuh Bulan {gustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kamiyang bertanda tangan dibawah ini:

Nama dr. ATET KURNIADI, Sp. KFR

Jabatan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) RSUD Hanau - Kabupaten Seruyan
Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Seruyan Nomor: 188.45 I 62 I 2A20, Tanggal,24 Januari 2020
Alamat Jl. Samplt - Pangkalanbun KM. 142 Telp. (0532) 2033002 Fax. (0532) 2033125
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : llN FITRIANINGWULADARI, S.Farm. Apt

Jabatan : Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PJPHP) RSUD Hanau - Kabupaten Seruyan
Berdasarkan : Surat Keputusan Pengguna Angganan RSUD Hanau - Kabupaten Seruyan
Nomor: 0081 / RSUD - HN / TU -l I 202A, Tanggal 02 Januari 2020
Alamat : Jl. Sampit - Pangkalanbun KM. 142 Telp. (0532) 2033002 Fax. (0532) 2033125
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan inl Pihak PPK telah menyenahkan Adminlstnasi Hasil Pekerjaan sesual Surat PerJanJlan Kerja (SPK) Nomor
1111 I PPK, RSUD - HN I Vll 12020, Tanggal 27 Juli 2020 kepada Pihak PJPHP untuk diperiksa kelengkapannya,
Hasll Pemerlksaan
No. Nama Berkas
(lenskapftidak lenokap)
I Dokumen orooram/penoangoaran Lenqkao
2 Sunat penetapan PPK Lengkap
3 Dokumen perencanaan pengadaan Lengkap
4 RUPISIRUP Lengkap
5 Dokumen persiapan oenoadaan Lenokap
b Dokumen pemilihan Penyedia Lengkap
7 Dokumen Kontnak dan perubahannya sefta pengendaliannya Lengkap
I Dokumen senah terlma hasll pekerjaan Lengkap
Kesimpulan Lengkap

Berdasarkan Hasll pemerlksaan Admlnlstrasl Hasll PekerJaan, maka (dapat / tldak dapat) dllakukan Senah Terlma Hasil
Pekerjaan dari PPK kepada PA / KPA.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Administnasi Hasil Pekerjaan ini di buat dengan sebenamya dalam rangkap 3
(Tiga) untuk di pergunakan sebagaimana mestlnya.

Plhak Pertama Plhak Kedua

(PPK) Peiabat Pemeriksa Hasil Pekeriaan (PiPHP)
Seruyan

Sp. KFR S.Farm. Apt

NrP. 19770626 200604 1 018 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HANAU
Jalan Sampit - Pangkalanbun KM. l42Telp. (0532) 2033W2 Fax. (0532) 2033125
Email

BERITA ACARA SERAH TERIMA ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN

Nomor: ltgg / PPK. RSUD - HN Mlll2020

Pada hari ini, Jumat Tanggal Tujuh Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh, Kami yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : dr. ATET KURNIADI, Sp. KFR

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) RSUD Hanau - Kabupaten Seruyan
Berdasarkan : Sunat Keputusan Bupati Seruyan Nomor: 188.45 l62l 202A, Tanggal, 24 Januan2020
alamat : Jl. Sampit - Pangkalanbun KM. 142lelp. (0532) 2033002 Fax. (0532) 2033125
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAiTA.

2. Nama : dr. ATET KURNIADI, Sp. KFR

Jabatan : Pengguna Anggaran I Pengguna Barang RSUD Hanau - Kabupaten Seruyan
Berdasarkan : Sunat Keputusan Bupati Seruyan Nomor: 188.45 I 621 2420, Tanggal, 24 Januan2020
Alamat : Jl. Sampit - Pangkalanbun KM. 142Telp. (0532) 2033002Fax. (0532) 2033125
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini Pihak PPK telah menyerahkan Dokumen Administrasi Hasil Pekerjaan untuk Pakel Belanja Modal
: 111
Pengadaan AlatDapursesuai Surat Perjanjian Keria (SPK) Nomor
Juli 2020, Kepada Pihak PA / KPA.
I
/ PPK. RSUD - HN / Vll I 2020, Tanggal 27

Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Administnasi HasilPekerlaan Nomor : AL{ / PJPHP. RSUD - HN / Vlll /
2020, Tanggal, 07 Agustus 2020, maka dilakukan Penyerahan Serah Terima Administrasi dari PPK ke PA / KPA.

Demikian Berita Acara Serah Terima Administrasi Hasil Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap secukupnya dan untuk
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Pihak Kedua Pihak Pertama

/ Pengguna Barang Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Seruyan RSUD - Kabupaten Seruyan

Sp. KFR Sp. KFR

1 018 19770626 200604 1 018
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYANI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HANAU
Jalan Sampit - Pangkalanbun KM. 142 Telp. (0532) 2033002 Fax. (0532) 2033125
Email:

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor: t\gr / PPK. RSUD - HN / Vlll/ 2020

Pada hari ini, Senin Tanggal Sepuluh Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh, Kami yang bertanda tangan
dibawah ini:

1 Nama : dr. ATET KURNIADI, Sp. KFR

Jabatan : PeJabat Pembuat Komltmen (PPK) RSUD Hanau -
Kabupaten Seruyan
Berdasarkan : Sunat Keputusan Bupati Seruyan Nomor: 188,45 I 621 2020, Tanggal, 24 Januari2020
Alamat : Jl. Samplt - Pangkalanbun KM. 142 Telp. (0532) 2033002 Fax. (0532) 2033125
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAIilA.

2. Nama YUNttA WRA PUSPITA, A.Md.Kep

Jabatan Pengurus Barang Pengguna Rumah Saklt Umum Daerah Hanau - Kabupaten Seruyan
Berdasarkan Sunat Keputusan Bupati Seruyan Nomor: 188,45 I 81 I 2020, Tanggal, 30 Januari 2020
Alamat Jl. Sampit - Pangkalanbun KM. 142 Telp. (0532) 2033002 Fax. (0532) 2033125
SelanJutnya dlsebut PIHAK KEDUA.

Dengan inl PIHAK PERTAMA menyerahkan Hasil PekerJaan kepada PIHAK KEDUA berupa Barang RSUD Hanau -
Kabupaten Seruyan Belanja Modal Pengadaan Alat Dapur Realr3asi 1(fu?5 dalan keadaan Baik dan lengkap serta dapat
dlpertanggung Jawabkan.

KondisiBarang
Harga Jumlah
No. Uraian Vol Satuan Hasll Pemeriksaan Keterangan
Satuan (Rp) (Rp)
Baik Lengkap
1 2 3 4 5 6 7 8 I
Belanla modalPengdaan Alat Dapur
1. Rice Cooker 5 Liter 1 Buah 1.500.000,- 1.500.000,- n ./ Baik dan Baru
2. Plring Biasa 2 Lusin 150.000,- 300.000,- ./ ./ Balk dan Baru
3, Gelas Ukir D5 1 Pak 70.000,- 70.000,- ./ ./ Baik dan Baru
4. Sendok Makan 20 Lusin 25.000,- 500.000,- ./ ./ Balk dan Baru
,{ ./
5. Piring Sango 6 Buah 135.000,- 810.000,- Baik dan Baru
6. Mlxer Blend Plas Grer 1 Buah 850.000,- 850.000,- ./ Balk dan Baru
"/
7. Rlce Cooker 2 Llter 1 Buah 870,000,- 870.000,- .l ./ Balk dan Baru
8. Piring Ceper Mahkota 10,5" 3 Buah 65.000,- 195,000,- ./ ./ Baik dan Baru
9. Mangkok Mahkota 302 3 Buah 35.000,- 105.000,- ./ ./ Balk dan Baru
10. Piring Ceper Keong 3 Buah 95.000,- 285.000,- n { Baik dan Baru
11. Set Cangkir (Cangklr, Lepek dan Tutup) 4 Set 250.000,- 1.000.000,- ./ ./ Balk dan Baru
12. Pisau Daging 2 Buah 80.000,- 160,000,- ./ { Baik dan Baru
13. Plsau Sayur 3 Buah 55.000,- 165.000,- ./ ./ Balk dan Baru
14. Pisau Gelombang 4 Buah 35.000,- 140.000,- ./ { Baik dan Baru
15. Pengerok Sayur 3 Buah 45.000,- 135.000,- ./ ./ Balk dan Baru
16. Rantang 20 Set 285.000,- 5.700.000,- ./ Balk dan Baru
"/
17. Pisau Kitchen Set 4 Set 250.000,- 1.000.000,- .i ./ Baik dan Baru
18. Rak Plrlng 1 Buah 450.000,- 450.000,- n { Balk dan Baru
19. Dispenser 2 Buah 350,000,- 700.000,- ./ ./ Baik dan Baru

Total 14.935.000,.
Terbilang : lll Empat Bdas Juta *nbilan Ratus Tiga Puluh Lina Ribu Rupiah lll

Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap secukupnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang menyerahkan, Yang menerima,

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Pengurus Banang Pengguna
Seruyan RSUD Hanau - Kabupaten Seruyan

Sp. KFR YUNITA WIRA PUSPITA, A.Md.Kep

200604 1 018 NrP. 19840605 201001 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN SERTIYAN
RUMAII SAKIT UMUM DAERAH HANAU
Jalan Sampit - Pangkalanbun KM. 142 Telp. (0532) 2033002 Fax. (0532) 2033125
Email :

BERITA ACARA SELESAI PEKERJAAN

Nomor : ttg6 / PPK. RSUD - HN / Vlll / 2020

Pada hari ini, Senin Tanggal Sepuluh Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh, Kami yang bertanda tangan
dibawah lnl;

Nama dr. ATET KURNIADI, Sp. KFR

Jabatan PeJabat Pembuat Komltmen (PPK) RSUD Hanau - Kabupaten Seruyan
Berdasarkan Sunat Keputusan Bupati Seruyan Nomor : 188.45 I 62 I 2020, Tanggal, 24 Januari 2020
alamat Jl. Sampit - Pangkalanbun KM. 142 Telp. (0532) 2033002 Fax. (0532) 2033125

Dengan ini Menyatakan bahwa CV. AilAK SERUYAN telah menyelesalkan pekerjaannya 100 % yaltu Belanta Mdal
Pengadaan Alat Dapur dalam keadaan Baik dan lengkap serta dapat dipertanggung jawabkan.

KondlslBarang
Harga Jumlah
No. Uralan Vol Satuan Hasil Pemeriksaan Keterangan
Satuan (Rp) (Rp)
Baik Lengkap
1 2 3 4 5 6 7 8 I
Belanja modalPengadaan Alat Dapur
1. Rlce Cooker 5 Llter 1 Buah 1.500.000,- 1.500.000,- ./ ./ Balk dan Baru
2, Piring Biasa 2 Lusin 150.000,- 300.000,- n ./ Baik dan Baru
3. Gelas Uklr D5 1 Pak 70.000,- 70.000,- ./ ./ Balk dan Baru
4, Sendok Makan 20 Lusin 25.000,- 500,000,- ./ ./ Baik dan Baru
5. Plrlng Sango 6 Buah 135.000,- 910.000,- ./ ./ Balk dan Baru
6. Mlxer Blend Plas Grer 1 Buah 850.000,- 850.000,- ./ ./ Balk dan Baru
7. Rice Cooker 2 Liter 1 Buah 870.000,- 870.000,- { ./ Baik dan Baru
8. Plring Ceper Mahkota 10,5" 3 Buah 65.000,- 195.000,- { ./ Balk dan Baru
9, Mangkok Mahkota 302 3 Buah 35.000,- 105,000,- ./ ./ Baik dan Baru
10. Plring Ceper Keong 3 Buah 95.000,- 285.000,- ./ ./ Balk dan Baru
11. Set Cangkir (Cangkir, Lepek dan Tutup) 4 Set 250.000,- 1.000.000,- ./ ./ Baik dan Baru
12. Pisau Daglng 2 Buah 80.000,- 160.000,- ./ ./ Balk dan Baru
13. Pisau Sayur 3 Buah 55.000,- 165.000,- ./ ./ Baik dan Baru
14. Plsau Gelombang 4 Buah 35.000,- 140.000,- ./ ./ Balk dan Baru
15. Pengerok Sayur 3 Buah 45.000,- 135.000,- ./ ./ Balk dan Baru
16. Rantang 20 Set 285,000,- 5.700,000,- ./ ./ Baik dan Baru
17. Plsau Kltchen Set 4 Set 250.000,- 1.000.000,- ./ ./ Baik dan Baru
18. Rak Piring 1 Buah 450,000,- 450.000,- ./ ./ Baik dan Baru
19. Dlspenser 2 Buah 350,000,- 700.000,- ./ { Balk dan Baru

Total 14.935.000,-

Terbllang : lll Enpat Belas Jufa SemDllan Raftrc llga Puluh Llma Rlbu Ruplah lll
 Demikian Berita Acara Selesai Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap secukupnya dan untuk dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Jasa, Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

RSUD Hanau - Kabupaten Seruyan

^\
4"\
(rX MARIA ULFAH Sp. KFR
Direktur I 018