Nomor :

Lampiran : - Payung Rejo 20 November 2022

Perihal : Belanja Modal Alat kantor Lainnya Mesin Antrian OnLine Kepada Yth,
BPJS Pejabat Pembuat Komitmen
Dinas Kesehatan
Kabupaten Lampung Tengah
Di -

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan kegiatan Belanja Modal Alat Kantor Lainnya untuk keperluan kegiatan UPTD Puskesmas Payung Rejo Kab
Tengah bulan maka dengan ini kami mengajukan usulan kegiatan Belanja tersebut dengan rincian sebagai berikut :

NO NAMA BARANG VOLUME SPESIFIKASI

Monitor touchscreen 19".PC Core i3Sca

Barcode,Printer thermal ukuran kertas 80
1 Mesin Antrian 1 Unit Bahan Plat berstiker branding,TV LED/L
32",Speaker aktif,Tabled Android 7"/8"/S
phone,Accessories dan Networking

Demikian surat Permohonan ini kami buat, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

UPTD Puskesmas Payung Rejo

Wagiman,Amd.Keb
NIP. 19671123.1987903.1.001
Payung Rejo 20 November 2022
Kepada Yth,
Pejabat Pembuat Komitmen
Dinas Kesehatan
Kabupaten Lampung Tengah

Tempat

D Puskesmas Payung Rejo Kabupaten Lampung

n sebagai berikut :

SPESIFIKASI

uchscreen 19".PC Core i3Scanner

nter thermal ukuran kertas 80mm,Kiosk
berstiker branding,TV LED/LCD
aktif,Tabled Android 7"/8"/Smart
ssories dan Networking

A TEKNIS KEGIATAN
as Payung Rejo

Amd.Keb
1987903.1.001
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jl. Lintas Sumatra Kp. Terbanggi Agung

Nomor : 900/ /PPK-5/D.a.VI.02/XI/2022 Payung Rejo 21 November 2022

Lampiran : -
Perihal : Pengadaan e-Purchesing Belanja Alat Kepada Yth,
Kantor Lainnya (no rup 1234....) Pejabat Pengadaan
Puskesmas Payung Rejo Dinas Kesehatan
Kabupaten Lampung Tengah
di-
Gunung Sugih
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Belanja Modal Alat Kantor Lainnya untuk Kegiatan Peningkatan
Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas, maka dengan ini diharapkan kepada saudara untuk melaksanakan
Pekerjaan Pengadaan Langsung dengan Rincian Pekerjaan sebagai berikut :
No Nama Barang Volume Harga Satuan Jumlah Harga
Belanja Modal Alat Kantor Lainnya
1 Mesin Antrian 1 unit 29,000,000 29,000,000
Jumlah 29,000,000

Demikian kami sampaikan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen

Dinas Kesehatan
Kabupaten Lampung Tengah

Ns. Yetno Sutego,S.Kep

NIP. 19761227 199703 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
DINAS KESEHATAN
Jl. Lintas Sumatra Kp. Terbanggi Agung

Nomor : 900/ /PPK-5/D.a.VI.02/XI/2022 Payung Rejo 22 November 2022

Lampiran : -
Perihal : Pelaksanaan Pemeriksaan Barang/Jasa Kepada Yth,
Tim Pendukung PPK
Dinas Kesehatan
Kabupaten Lampung Tengah
Di -
GUNUNG SUGIH

Sehubungan dengan telah selesainya Pekerjaan Belanja Modal Alat Kantor Lainnya
berdasarkan Suratpemeriksaan
1. Melaksanakan Pesanan Nomor : 900/ jumlah
kesesuaian /PPK/D.a.VI.02/X/2022, tanggal 05 Oktober
dan spesifikasi barang/Jasa
2. Membuat Berita Acara Hasil Pemeriksaan Barang/Jasa atas pekerjaan tersebut

Demikian disampaikan untuk dilaksanakan dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih

Pejabat Pembuat Komitmen

Dinas Kesehatan
Kabupaten Lampung Tengah

Ns. Yetno Sutego,S.Kep

NIP. 19761227 199703 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
DINAS KESEHATAN
Jl. Lintas Sumatra Kp. Terbanggi Agung

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG TIM PENDUKUNG PKK

Nomor : 900/ /BAPB-5/D.a.VI.02/XI/2022

Pada Hari ini Rabo tanggal 23 November 2022 Bertempat di Puskesmas Payung saya yang bertanda

No Nama NIP
1 Br.Didik Setiawan,Amd.Kep 19830312.201410.1.001
2 Panca Sukmawati,Amd.Keb 19760723.200701.2.010
3 Mesriani Sipayung,AMKG 19950524.201903.2.011

Selaku Tim Pendukung PPK Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Tengah Tahun Anggaran tahun 2
telah mengadakan pemeriksaan Pekerjaan belanja Modal mesin antrean Online BPJS Payung Rejo
Sebagai acuan kami dalam melakukan pemeriksaan tersebut berpedoman pada No ID paket PEU-P
Berdasarkan hasil Pemeriksaan barang tersebut, kami selaku Tim Pendukung PPK berkesimpulan
telah sesuai dengan yang dikehendaki di dalam Surat Perintah Kerja tersebut di atas, dengan d
pengadaan ini telah dapat diterima dengan baik dan dalam jumlah yang cukup dengan rincian seba

No. Nama Barang Volume

1 Mesin antrean online 1 unit

Demikianlah Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestiny

Payung Rejo 23 November 2022

Rekanan Pelaksana 1. Br.Didik Setiawan,Amd.Kep

CV. Metro Jaya Teknologi
2. Panca Sukmawati,Amd.Keb

3. Mesriani Sipayung,AMKG
Juan Tri Saputra
Direktur
Mengetahui,
Untuk dan Atas Nama
Dinas Kesehatan
Kabupaten Lampung Tengah
Pejabat Pembuat Komitmen
 Ns. Yetno Sutego,S.Kep
NIP. 19761227 199703 1 002
UPATEN LAMPUNG TENGAH
KESEHATAN
tra Kp. Terbanggi Agung

ARANG TIM PENDUKUNG PKK

B-5/D.a.VI.02/XI/2022

Puskesmas Payung saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NIP Jabatan
19830312.201410.1.001 Ketua
19760723.200701.2.010 Sekertaris
19950524.201903.2.011 Anggota

mpung Tengah Tahun Anggaran tahun 2022

esin antrean Online BPJS Payung Rejo
t berpedoman pada No ID paket PEU-P.......
ku Tim Pendukung PPK berkesimpulan bahwa barang tersebut
ntah Kerja tersebut di atas, dengan demikian hasil pekerjaan
umlah yang cukup dengan rincian sebagai berikut :
Keadaan Barang/Pekerjaan Yang Diperiksa Sesuai
KUITANSI dan Surat Pesanan
Sesuai Tidak Sesuai
√

uk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Payung Rejo 23 November 2022

Tim Pendukung PPK

k Setiawan,Amd.Kep 1. .............................

Sukmawati,Amd.Keb 2. …………………………….

ni Sipayung,AMKG 3. …………………………….

tahui,
Atas Nama
ehatan
pung Tengah
at Komitmen
tego,S.Kep
199703 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
DINAS KESEHATAN
Jl. Lintas Sumatra Kp. Terbanggi Agung

BERITA ACARA SERAH TERIMA DAN PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : 900/ /BASTP-5/D.a.VI.02/XI/2022

Pada Hari ini Rabo tanggal 23 November 2022 Bertempat di Puskesmas Payung saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Juan Tri Saputra : Dalam jabatannya selaku Direktur CV. Metro Jaya Teknologi sebagai penyedia
barang/jasa.
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Ns. Yetno Sutego,S.Kep : Dalam jabatannya selaku Pejabat Pembuat Komitmen pada Dinas Kesehatan
Kabupaten
SelanjutnyaLampung Tengah.
disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan:
Berita Acara Pemeriksaan Tim Pendukung PPK Nomor : 900/ /BAPB-5/D.a.VI.02/XI/2022
Dengan ini bahwa Pihak Pertama telah menyerahkan hasil perkerjaan kepada Pihak Kedua dan pihak kedua telah
menerima dan memeriksa hasil pekerjaan tersebut sesuai dengan Surat Pesanan dan spesifikasi
Adapun rincian jumlah barang dan spesifikasi barang sebagaimana tercantum dalam Surat Pesanan.

Demikianlah Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Pejabat Pembuat Komitmen CV. Metro Jaya Teknologi

Ns. Yetno Sutego,S.Kep Juan Tri Saputra

NIP 19761227 199703 1 002 Direktur
EN LAMPUNG TENGAH
SEHATAN
p. Terbanggi Agung

MERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

D.a.VI.02/XI/2022

esmas Payung saya yang bertanda tangan di bawah ini :

aku Direktur CV. Metro Jaya Teknologi sebagai penyedia
HAK PERTAMA.

aku Pejabat Pembuat Komitmen pada Dinas Kesehatan

Tengah.
HAK KEDUA

APB-5/D.a.VI.02/XI/2022
jaan kepada Pihak Kedua dan pihak kedua telah
Surat Pesanan dan spesifikasi
a tercantum dalam Surat Pesanan.

rgunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA
CV. Metro Jaya Teknologi

Juan Tri Saputra

Direktur
 Tahun Anggaran : 2022
Nomor Bukti : 900/ /PPK-5/D.a.VI.02/XI/2022
MAK :

KUITANSI
Pihak Pembayar : Pejabat Pembuat Komitmen Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung
Jumlah uang : Tengah
29,000,000
Terbilang : Dua Puluh Sembilan Juta Rupiah

Untuk pembayaran : Belanja Modal Alat Kantor Lainnya dengan rincian sebagai berikut :

No Nama Barang Volume Harga Satuan Total

1 Mesin antrean online 1 unit 29,000,000 29,000,000
Jumlah Harga 29,000,000
Total Harga 29,000,000

Dengan Ketentuan sebagai berikut :

1. Pekerjaan sudah sesuai dengan spesifikasi pekerjaan
2. Pembayaran secara non tunai ke Bank Lampung dengan Nomor Rekening 381.03.01.61359.1

24 November 2022

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

CV. Metro Jaya Teknologi Pejabat Pembuat Komitmen

Juan Tri Saputra Ns. Yetno Sutego,S.Kep

Direktur NIP. 19761227 199703 1 002
/D.a.VI.02/XI/2022

abupaten Lampung

agai berikut :

Total
29,000,000
29,000,000
29,000,000

.61359.1

November 2022

G MENYERAHKAN
Pembuat Komitmen

etno Sutego,S.Kep
761227 199703 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
DINAS KESEHATAN
Jl. Lintas Sumatra Kp. Terbanggi Agung

Gunung Sugih 24 November 2022

Nomor : 900/ /PPK-5/D.a.VI.02/XI/2022 Kepada Yth,

Lampiran : - Kuasa Pengguna Anggaran
Perihal : Pelaporan dan penyerahan hasil Dinas Kesehatan
pekerjaan Kabupaten Lampung Tengah
Di -
GUNUNG SUGIH

Berdasarkan Berita Acara Serah Terima Barang untuk pekerjaan Belanja Modal Alat
Kantor Lainnya
Demikian nomor : 900/
kami sampaikan, /PPK/D.a.VI.02/X/2022
atas kerja tanggal,
sama yang baik diucapkan 10 Oktober
terima kasih. 2022,

Pejabat Pembuat Komitmen

Dinas Kesehatan Kab. Lampung Tengah

Ns. Yetno Sutego,S.Kep

NIP. 19761227 199703 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
DINAS KESEHATAN
Jl. Lintas Sumatra Kp. Terbanggi Agung

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : 900/ /BASTHP-5/D.a.VI.02/XI/2022

Pada hari ini Kamis tanggal Tiga Belas bulan Oktober tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, bertempat di Dinas
Kesehatan, Alamat Jl. Lintas Sumatra Kp. Terbanggi Agung, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Joko Wantoro,S.Kep., Ners.,MM
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan, Kabupaten Lampung Tengah
Alamat : Jl. Lintas Sumatra Kp. Terbanggi Agung
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama ;

2. Nama : Ns. Yetno Sutego,S.Kep

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan, Kabupaten Lampung Tengah
Alamat : Jl. Lintas Sumatra Kp. Terbanggi Agung
selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua;

BERDASARKAN :
Berita Acara Pemeriksaan Tim Pendukung PPK Nomor : 900/ /BASTP-5/D.a.VI.02/XI/2022
Dengan ini menerangkan bahwa Pihak Kedua telah melaporkan dan menyerahkan kepada Pihak Pertama
hasil
No. pekerjaan Belanja Modal
NamaAlat Kantor Lainnya dengan rincian sebagai
Barang berikut :
Kuantitas Satuan Ukuran
1 Mesin antrean online 1 unit

Demikian Berita Acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua Pihak Pertama

Pejabat Pembuat Komitmen Kuasa Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Tengah Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Tengah

Ns. Yetno Sutego,S.Kep Joko Wantoro,S.Kep., Ners.,MM

NIP. 19761227 199703 1 002 NIP. 19680906 198903 1 005