PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BATAUGA

Jalan Gajah Mada No…. Kode Pos 93752, Email pkmbatauga@mail.com

Telp….Faks….

ACARA SERAH TERIMA BERKAS

KLAIM NON-KAPITASI
Nomor: 008/

Pada hari ini Rabu Tanggal Tujuh Desember Dua Ribu Dua Puluh Dua, (UPTD Puskesmas
Batauga) mengajukan Klaim kepada BPJS Kesehatan Kantor Cabang Baubau untuk Pembayaran
Pelayanan Kegiatan Kelompok Prolanis tahun 2022 Bulan November dengan rincian sebagai berikut:

Inputan aplikasi pengajuan

Berkas Pengajuan (Pcare, Lupis, Apotek
No Jenis Pelayanan Online) Keterangan
Total Jumlah
Jumlah Biaya Jumlah Biaya
Data Kasus
Kegiatan Kelompok
1 10 Rp. 5.603.000,- 10 Rp. 5.603.000,-
Prolanis

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian dan
kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Batauga, 07 Desember 2022

Penerima Klaim Pengaju Klaim

Verifikator Kepala UPTD Puskesmas Batauga

......................... LAODE MUSLIHIN MAHMUD, SKM

NIP: 19730806 199803 1 010