KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Puskesmas Dengilo Kabupaten Pohuwato

Uang Sejumlah : Satu Juta Rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Biasa ( Dalam Daerah ) Puskesmas Dengilo
an. Riyan Pakaya,Amd.Keb cs dalam rangka Kunjungan Rumah
Neonatus di desa Popaya, Hutamoputi, Padengo, Karangetang dan
Karya baru bulan Desember 2022 ,DAK NON FISIK BOK PUSKESMAS
- UKM Essensial Primer (Penurunan AKI AKB), Program Pemenuhan
Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat,
Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota,Sub Kegiatan Operasional
Pelayanan Puskesmas, pada Puskesmas Dengilo TA 2023

Terbilang : Rp. 1,000,000 ,-

Mengetahui :
PPTK Bendahara Yang Menerima

Schuurman M. Kiraman, AMG Adnan Rachman Rusli, A.Md.A.K Riyan Pakaya,Amd.Keb

Nip. 19870804 200901 1 001 NIP. 19960910 202012 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO
PUSKESMAS DENGILO
LEMBAR VERIFIKASI LPJ 2022
JENIS BELANJA

JENIS LPJ : LS BARANG DAN JASA

Perjalanan Dinas Dalam/Luar Daerah Belanja Honorarium,Jasa,Insentif
kwitansi Bukti Transfer (Luar Daerah) kwitansi
Rincian Biil Hotel (Luar Daerah) Tentatif Kegiatan
SPT Tiket (Luar Daerah) Daftar Penerimaan
SPPD Boarding Pass (Luar Daerah) SPT
Telaah Laporan (Monev/Luar Daerah) Daftar Hadir
Daftar Penerimaan Dokumentasi (Luar Daerah) Surat Permohonan
Undangan & Lamp.Tentatif e-Billing
Belanja Makanan dan Minuman
kwitansi Bukti Pajak Restoran
Nota/Bill RM e-Billing
Undangan & Lamp.Tentatif SPK (LS)
Daftar Hadir

Belanja ATK, Kertas dan Cover, Bahan Cetak, Bahan Komputer,Keg Kantor Belanja Sewa Hotel/Gedung Pertemuan
Lainnya
kwitansi Surat Peminjaman Gedung
Nota Toko/Pembelian Kwitansi
Nota Pesanan/Sysventory Nota
SPK (LS) e-Billing
e-Billing SPK (LS)

Sumber Dana
Pendapatan Asli Daerah ( PAD )
Hasil Veifikasi Dana Alokasi Umum ( DAU )
Dokumen lengkap Dana Alokasi Kusus ( DAK )
Nilai SPP dan SPJ Benar Lain - Lain Pendapatan
Sesuai Kode Anggaran Bagi Hasil Pajak / Bukan Pajak
Sesuai Nomenklatur Belanja Silpa
DID
NILAI BUKTI
KODE REK. URAIAN
PEMBAYARAN
Belanja Perjalanan Dinas Biasa ( Dalam Daerah ) Puskesmas Dengilo an. Riyan
Pakaya,Amd.Keb cs dalam rangka Kunjungan Rumah Neonatus di desa Popaya,
Hutamoputi, Padengo, Karangetang dan Karya baru bulan Desember 2022 ,DAK NON
FISIK BOK PUSKESMAS - UKM Essensial Primer (Penurunan AKI AKB), Program
Rp1,000,000
Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat, Kegiatan
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten/Kota,Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas, pada Puskesmas
Dengilo TA 2023

Tim Verifikasi Uraian Paraf

Anggaran

Perbendaharaan

Akuntansi

PENGESAHAN
PPK

Zainun A. Monoarfa,SKM
NIP. 19830310 201001 2 003
DAFTAR PENERIMAAN BELANJA PERJALANAN DINAS BIASA ( DALAM DAERAH )
PETUGAS PUSKESMAS DENGILO
DALAM RANGKA KUNJUNGAN RUMAH NEONATUS
DI DESA POPAYA, HUTAMOPUTI, PADENGO, KARANGETANG, KARYA BARU
WILAYAH KERJA PUSKESMAS DENGILO
TANGGAL 01, 02, 12, 13, 14 DESEMBER 2022

Jumlah Besaran JUMLAH

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
Hari Transport DITERIMA

1 Rian Pakaya, Amd. Keb Bidan 5 Rp. 100.000 Rp 500.000 1

2 Fadila Cindy Agustanong, S.Tr.Keb Bidan 5 Rp. 100.000 Rp 500.000 2

Jumlah Rp 1,000.000
6

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Schuurman M. Kiraman, AMG Adnan Rachman Rusli, A.Md.A.K

Nip. 19870804 200901 1 001 NIP. 19960910 202012 1 004