SURAT PERNYATAAN

(BIAYA PENDIDIKAN)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Sunaryan Gani, A.Md, Kep
Tempat/ Tgl. Lahir : Gorontalo, 13 Februari 1990
Alamat : Desa Pentadio Barat, Kec. Telaga Biru, Kab.
Gorontalo, Provinsi. Gorontalo
Nomor Tlp./HP : 085340021320
Alamat Instansi : Jln, Blok Plan Mini, Desa Popaya, Kec.
Dengilo, Kab. Pohuwato
Dengan ini menyatakan bersedia menanggung seluruh biaya selama pendidikan
pada Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas
Airlangga.

Demikian surat pernyataan ini, kami buat dengan sebenarnya.

Dengilo, 11 Desember 2017

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan

Orang Tua/Wali

MUHRIN GANI SUNARYAN GANI, A. Md. Kep

NIP. 19900213 201503 1 002

Pimpinan Instansi

HENI MANI BAKARI, SKM

NIP. 19720626 199703 2 008
 SURAT PERNYATAAN
(MENGIKUTI PENDIDIKAN SAMPAI PROGRAM PROFESI NERS)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Sunaryan Gani, A.Md, Kep
Tempat/ Tgl. Lahir : Gorontalo, 13 Februari 1990
Alamat : Desa Pentadio Barat, Kec. Telaga Biru, Kab.
Gorontalo, Provinsi. Gorontalo
Nomor Tlp./HP : 085340021320
Alamat Instansi : Jln, Blok Plan Mini, Desa Popaya, Kec.
Dengilo, Kab. Pohuwato
Dengan ini menyatakan bersedia mengikuti pendidikan sampai program Profesi
Ners selama 6 (enam) semester pada Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas
Keperawatan Universitas Airlangga.
Apabila saya tidak melanjutkan pendidikan sampai ketahap profesi maka saya
tidak berhak :
1. Menerima Surat Pengembalian ataupun semacamnya .
2. Melanjutkan kembali ke tahap profesi dalam kesempatan dan waktu
yang lain .
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Dengilo, 11 Desember 2017

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan

Orang Tua/Wali

MUHRIN GANI SUNARYAN GANI, A. Md. Kep

NIP. 19900213 201503 1 002

Pimpinan Instansi

HENI MANI BAKARI, SKM

NIP. 19720626 199703 2 008
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Sunaryan Gami, A.Md, Kep
Tempat/ Tgl. Lahir : Gorontalo, 13 Februari 1990
Alamat : Desa Pentadio Barat, Kec. Telaga Biru, Kab.
Gorontalo, Provinsi. Gorontalo
Nomor Tlp./HP : 085340021320
Alamat Instansi : Jln, Blok Plan Mini, Desa Popaya, Kec.
Dengilo, Kab. Pohuwato
Dengan ini menyatakan tidak menuntut penyesuain ijazah ke dalam pangkat
apabila formasi belum memungkinkan.

Demikian surat pernyataan ini, kami buat dengan sebenarnya.

Dengilo, 11 Desember 2017

Mengetahui Membuat Pernyataan,

Pimpinan Instansi

HENI MANI BAKARI, SKM SUNARYAN GANI, A.Md,Kep

NIP. 19720626 199703 2 008 NIP. 19900213 201503 1 002