SURAT PERNYATAAN

(BIAYA PENDIDIKAN)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Wiwik Krisnawati, A.Md, Kep
Tempat/ Tgl. Lahir : Labonu, 12 Januari 1989
Alamat : Desa Bongo Dua, Kec. Wonosari
Kab. Boalemo, Prov. Gorontalo
Nomor Tlp./HP : 085241165466
Alamat Instansi : Desa Bongo Dua, Kec. Wonosari
Kab. Boalemo, Prov. Gorontalo
Dengan ini menyatakan bersedia menanggung seluruh biaya selama pendidikan
pada Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas
Hasanduddin.

Demikian surat pernyataan ini, kami buat dengan sebenarnya.

Wonosari, 4 Juli 2017

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,
Suami

P A T H U, S.S WIWIK KRISNAWATI, A.Md,Kep

NIP. NIP. 19890112 2011012001

Pimpinan Instansi

I WAYAN YASA, SKM

NIP. 19740305 199503 1 001
 SURAT PERNYATAAN
(MENGIKUTI PENDIDIKAN SAMPAI PROGRAM PROFESI NERS)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Wiwik Krisnawati, A.Md, Kep
Tempat/ Tgl. Lahir : Labonu, 12 Januari 1989
Alamat : Desa Bongo Dua, Kec. Wonosari
Kab. Boalemo, Prov. Gorontalo
Nomor Tlp./HP : 085241165466
Alamat Instansi : Desa Bongo Dua, Kec. Wonosari
Kab. Boalemo, Prov. Gorontalo
Dengan ini menyatakan bersedia mengikuti pendidikan sampai program Profesi
Ners selama 6 (enam) semester pada Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas
Kedokteran Universitas Hasanuddin.
Apabila saya tidak melanjutkan pendidikan sampai ketahap profesi maka saya
tidak berhak :
1. Menerima Surat Pengembalian ataupun semacamnya .
2. Melanjutkan kembali ke tahap profesi dalam kesempatan dan waktu
yang lain .
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Wonosari, 4 Juli 2017

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,
Suami

P A T H U, S.S WIWIK KRISNAWATI, A.Md,Kep

NIP. - NIP. 19890112 2011012001

Pimpinan Instansi

I WAYAN YASA, SKM

NIP. 19740305 199503 1 001
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Wiwik Krisnawati, A.Md, Kep
Tempat/ Tgl. Lahir : Labonu, 12 Januari 1989
Alamat : Desa Bongo Dua, Kec. Wonosari
Kab. Boalemo, Prov. Gorontalo
Nomor Tlp./HP : 085241165466
Alamat Instansi : Desa Bongo Dua, Kec. Wonosari
Kab. Boalemo, Prov. Gorontalo
Dengan ini menyatakan tidak menuntut penyesuain ijazah ke dalam pangkat
apabila formasi belum memungkinkan.

Demikian surat pernyataan ini, kami buat dengan sebenarnya.

Mengetahui, Wonosari, 4 Juli 2017

Pimpinan Instansi Yang Membuat Pernyataan,

I WAYAN YASA, SKM WIWIK KRISNAWATI, A.Md,Kep

NIP. 19740305 199503 1 001 NIP. 19890112 2011012001