PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DS-1

BUKTI KAS PENGELUARAN (BKP)

Nomor :

Telah diterima dari Bendahara :Dana Kapitasi JKN Puskesmas Subik

Uang Sebesar :== Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah ==
Untuk Pembayaran : Perjalanan Dinas Dalam Daerah Melaksanakan Home Care Penyakit Tidak Menular ke Rumah Ibu Haini dengan
Kasus Bumil KEK di Desa Pekurun Barat Berdasarkan SPT No.445 / .454.1 / P.31201 / 14- LU / 2018 Tanggal 07
September 2022 Puskesmas Subik pada Kegiatan Jaminan Kesehatan Nasional. Tahun Anggaran 2022
An.Indriani, Amd.Kep dkk. (daftar penerimaan terlampir).

# Rp 150.000,-
Subik,
Mengetahui dan Menyetujui : Dibayar Tanggal :............................ Penerima
Kuasa pengguna Anggaran Bendahara Dana Kapitasi JKN
Puskesmas Subik

Indriani Amd.Kep Indriani, Amd.Kep

Ahmad Hamdani,SKM NIP.19781119 200701 2 013 NIP.19781119 200701 2 013
NIP.19711009 1994031 1 010
Pajak yang dipungut Pembebanan Terhadap Belanja
Barang tsb telah di terima
No Kode Rekening Uraian Jumlah Rupiah
dengan baik
PPN Rp 1. 5.2.1.23.01.03 Perjalanan dinas dalam daerah Home Care PTM Rp. 150.000,-

PPh Rp

(...................................) Jumlah Rp
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DS-1
BUKTI KAS PENGELUARAN (BKP)
Nomor : 208 / PKM-SB / JKN / XI / 2018
Telah diterima dari Bendahara : Dana Kapitasi JKN Puskesmas Subik
Uang Sebesar : === Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah ===
Untuk Pembayaran :
Perjalanan Dinas Dalam daerah Melaksanakan Home Care Penyakit Menular ke Rumah Novi dengan Kasus Diare
di Desa Subik Berdasarkan SPT No. 445/ / P31201/14-LU/ 2018.Tanggal 24 Oktober 2018 Puskesmas Subik
pada Kegiatan Jaminan Kesehatan Nasional. Tahun Anggaran 2018 An.Indriani, Amd.Kep dkk (daftar penerimaan
terlampir)
# Rp 150.000,-
Subik,
Mengetahui dan Menyetujui : Dibayar Tanggal :............................ Penerima
Kuasa pengguna Anggaran Bendahara Dana Kapitasi JKN
Puskesmas Subik

Ahmad Hamdani,SKM Indriani, Amd.Kep Indriani, Amd.Kep

NIP.19711009 1994031 1 010 NIP.19781119 200701 2 013 NIP.19781119 200701 2 013

Pajak yang dipungut Pembebanan Terhadap Belanja

Barang tsb telah di terima
No Kode Rekening Uraian Jumlah Rupiah
dengan baik
PPN Rp 1. 5.2.2.15.01 Perjalanan Dinas Dalam rangka Home Care PM Rp. 150.000,-

PPh Rp

Jumlah Rp
(...................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DS-1
BUKTI KAS PENGELUARAN (BKP)
Nomor : 197 / PKM-SB / JKN / X / 2018
Telah diterima dari Bendahara : Dana Kapitasi JKN Puskesmas Subik
Uang Sebesar : === Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah ===
Untuk Pembayaran : Perjalanan Dinas Dalam Daerah Melaksanakan Home Care Penyakit Tidak Menular ke Rumah Tn.Suroto dengan
Kasus Asma Bronchial di Desa Pekurun Barat Berdasarkan SPT No.445/427.1/P.31201 / VIII / 2018 Tanggal 09
Oktober 2018 Puskesmas Subik Pada Kegiatan Jaminan Kesehatan Nasional. Tahun Anggaran 2018 An.Indriani,
Amd.Kep (daftar penerimaan terlampir).
# Rp 150,000,-
Subik,
Mengetahui dan Menyetujui : Dibayar Tanggal :............................ Penerima
Kuasa pengguna Anggaran Bendahara Dana Kapitasi JKN
Puskesmas Subik

Ahmad Hamdani. SKM Indriani, Amd.Kep Indriani, Amd.Kep

NIP.19711009 199403 1 010 NIP.19781119 200701 2 013 NIP.19781119 200701 2 013

Pajak yang dipungut Pembebanan Terhadap Belanja

Barang tsb telah di terima
No Kode Rekening Uraian Jumlah Rupiah
dengan baik
PPN Rp 1. 5.2.2.15.01 Perjalanan Dinas Dalam Rangka Home Care PTM Rp. 150,000,-

PPh Rp

Jumlah Rp
(...................................)

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DS-1

BUKTI KAS PENGELUARAN (BKP)
 Nomor :226 / PKM-SB / JKN / XII / 2018
Telah diterima dari Bendahara : Dana Kapitasi JKN Puskesmas Subik
Uang Sebesar : === Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah ===
Untuk Pembayaran : Perjalanan Dinas Dalam Daerah Melaksanakan Home Care Penyakit Tidak Menular ke rumah Ibu Susi dengan
Kasus Hipertensi di desa Pekurun Barat Berdasarkan SPT No. 445/ 679.3 /P.31201 / 14-LU / 2018 Tanggal 14
November 2018 Puskesmas Subik pada Kegiatan Jaminan Kesehatan Nasional. Tahun Anggaran 2018 An.Indriani,
Amd.Kep dkk (daftar penerimaan terlampir)
# Rp 150,000,-
Subik,
Mengetahui dan Menyetujui : Dibayar Tanggal :............................ Penerima
Kuasa pengguna Anggaran Bendahara Dana Kapitasi JKN
Puskesmas Subik

Ahmad Hamdani. SKM Indriani, Amd.Kep Indriani, Amd.Kep

NIP.19711009 199403 1 010 NIP.19781119 200701 2 013 NIP.19781119 200701 2 013

Pajak yang dipungut Pembebanan Terhadap Belanja

Barang tsb telah di terima
No Kode Rekening Uraian Jumlah Rupiah
dengan baik
PPN Rp 1. 5.2.2.15.01 Perjalanan Dinas dalam Rangka Home care PTM Rp. 150,000,-

PPh Rp

Jumlah Rp
(...................................)

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DS-1

BUKTI KAS PENGELUARAN (BKP)
 Nomor : 139 / PKM-SB / JKN / VIII / 2018
Telah diterima dari Bendahara : Dana Kapitasi JKN Puskesmas Subik
Uang Sebesar : ===Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah ===
Untuk Pembayaran : Perjalanan Dinas Dalam Daerah Melaksanakan Home care Penyakit Tidak Menular ke rumah Ibu Maskanah dengan
Kasus Hipertensi di desa Kedaton Berdasarkan SPT No.445 / 412 / P.31201 / 14-LU / 2018 Tanggal 21 Juli 2018
Puskesmas Subik pada Kegiatan Jaminan Kesehatan Nasional. Tahun Anggaran 2018 An. Indriani.,Amd.Kep dkk
(daftar penerimaan terlampir)
# Rp 150,000,-
Subik,
Mengetahui dan Menyetujui : Dibayar Tanggal :............................ Penerima
Kuasa pengguna Anggaran Bendahara Dana Kapitasi JKN
Puskesmas Subik

Ahmad Hamdani. SKM Indriani, Amd.Kep Indriani, Amd.Kep

NIP.19711009 199403 1 010 NIP.19781119 200701 2 013 NIP.19781119 200701 2 013

Pajak yang dipungut Pembebanan Terhadap Belanja

Barang tsb telah di terima
No Kode Rekening Uraian Jumlah Rupiah
dengan baik
PPN Rp 1. 5.2.2.15.01 Perjalanan Dinas dalam daerah Home Care PTM Rp. 150,000,-

PPh Rp

Jumlah Rp
(...................................)

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DS-1

BUKTI KAS PENGELUARAN (BKP)
 Nomor : 157 / PKM-SB / JKN / IX / 2018
Telah diterima dari Bendahara : Dana Kapitasi JKN Puskesmas Subik
Uang Sebesar : === Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah ===
Untuk Pembayaran : Perjalanan dinas dalam Rangka Melaksanakan Home Care Penyakit Tidak Menular ke Rumah Ibu Leni Dgn Kasus
Hipertensi di Desa Kinciran Berdasarkan SPT No.445 / 436.1 / P.31201/14-LU / 2018 Tanggal 07 Agustus 2018
Puskesmas Subik pada Kegiatan Jaminan Kesehatan Nasional. Tahun Anggaran 2018 An.Suryati dkk (daftar
penerimaan terlampir)
# Rp 150,000,-
Subik,
Mengetahui dan Menyetujui : Dibayar Tanggal :............................ Penerima
Kuasa pengguna Anggaran Bendahara Dana Kapitasi JKN
Puskesmas Subik

Ahmad Hamdani. SKM Indriani, Amd.Kep Suryati

NIP.19711009 199403 1 010 NIP.19781119 200701 2 013 NIP. 19720907 199212 2 001

Pajak yang dipungut Pembebanan Terhadap Belanja

Barang tsb telah di terima
No Kode Rekening Uraian Jumlah Rupiah
dengan baik
PPN Rp 1. 5.2.2.15.01 Perjalanan Dinas dlm Rangka Home Care PTM Rp. 150,000,-

PPh Rp

Jumlah Rp
(...................................)

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DS-1

BUKTI KAS PENGELUARAN (BKP)

Nomor : 144 / PKM - SB / JKN / VIII / 2018
Telah diterima dari Bendahara : Dana Kapitasi JKN Puskesmas Subik
 Uang Sebesar : ===Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah===
Untuk Pembayaran : Perjalanan dinas dalam Rangka Melaksanakan Home Care Penyakit Menular ke Rumah Ibu Tuti Dgn Kasus Diare di
Desa Kinciran Berdasarkan SPT No.445 / 428.1 / P.31201/14-LU / 2018 Tanggal 30 Juli 2018 Puskesmas Subik
pada Kegiatan Jaminan Kesehatan Nasional. Tahun Anggaran 2018 An.Suryati dkk (daftar penerimaan terlampir)

# Rp 150.000,-
Subik,
Mengetahui dan Menyetujui : Dibayar Tanggal :............................ Penerima
Kuasa pengguna Anggaran Bendahara Dana Kapitasi JKN
Puskesmas Subik

Ahmad Hamdani. SKM Indriani, Amd.Kep Suryati

NIP.19711009 199403 1 010 NIP.19781119 200701 2 013 NIP.19720907 199212 2 001

Pajak yang dipungut Pembebanan Terhadap Belanja

Barang tsb telah di terima
No Kode Rekening Uraian Jumlah Rupiah
dengan baik
PPN Rp 1. 5.2.2.15.01 Perjalanan Dinas dlm Daerah Homecare PM Rp. 150,000,-

PPh Ps 21 Rp.

Jumlah Rp
(...................................)

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DS-1

BUKTI KAS PENGELUARAN (BKP)
Nomor : / PKM- SB / JKN / / 2018
Telah diterima dari Bendahara : Dana Kapitasi JKN Puskesmas Subik
Uang Sebesar : ===Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah===
Perjalanan dinas dalam Rangka Melaksanakan Home Care Penyakit Tidak Menular ke Rumah Ibu Cikra Dgn
 Untuk Pembayaran :

# Rp 150,000,-
Kotabumi,
Mengetahui dan Menyetujui : Dibayar Tanggal :............................ Penerima
Kuasa pengguna Anggaran Bendahara Dana Kapitasi JKN
Puskesmas Subik

Ahmad Hamdani. SKM Indriani, Amd.Kep Suryati

NIP.19711009 199403 1 010 NIP.19781119 200701 2 013 NIP.19720907 199212 2 001

Pajak yang dipungut Pembebanan Terhadap Belanja

Barang tsb telah di terima
No Kode Rekening Uraian Jumlah Rupiah
dengan baik
PPN Rp 1. 5.2.2.15.01 Perjalanan Dinas Dlm Daerah Homecare PTM Rp. 150,000,-

PPh Rp

Jumlah Rp
(...................................)

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DS-1

BUKTI KAS PENGELUARAN (BKP)
Nomor : 224 / PKM- SB / JKN /XII / 2018
Telah diterima dari Bendahara : Dana Kapitasi JKN Puskesmas Subik
Uang Sebesar : ===Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah ===
Untuk Pembayaran : Perjalanan dinas dalam Rangka Melaksanakan Home Care Penyakit Tidak Menular ke Rumah Ibu Sarkumah Dgn
Kasus Hipertensi di Desa Neglasari Berdasarkan SPT No.445 / 679.1 / P.31201 / 14-LU / 2018 Tanggal 08
November 2018 Puskesmas Subik pada Kegiatan Jaminan Kesehatan Nasional. Tahun Anggaran 2018 An.Lusi
 # Rp 150,000,-
Kotabumi,
Mengetahui dan Menyetujui : Dibayar Tanggal :............................ Penerima
Kuasa pengguna Anggaran Bendahara Dana Kapitasi JKN
Puskesmas Subik

Ahmad Hamdani. SKM Indriani, Amd.Kep Lusi Triana, S.ST

NIP.19711009 199403 1 010 NIP.19781119 200701 2 013 Nip. 19760915 200701 2 019

Pajak yang dipungut Pembebanan Terhadap Belanja

Barang tsb telah di terima
No Kode Rekening Uraian Jumlah Rupiah
dengan baik
PPN Rp 1. 5.2.2.15.01 Perjalanan Dinas Dlm Daerah Homecare PTM Rp. 150,000,-

PPh Rp

Jumlah Rp

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DS-1

BUKTI KAS PENGELUARAN (BKP)
Nomor : 227 / PKM- SB / JKN / XII / 2018
Telah diterima dari Bendahara : Dana Kapitasi JKN Puskesmas Subik
Uang Sebesar : ===Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah===
Untuk Pembayaran : Perjalanan dinas dalam Rangka Melaksanakan Home Care Penyakit Tidak Menular ke Rumah Ibu Eni Rahayu
Dgn Kasus Hipertensi di Desa Subik Berdasarkan SPT No.445 / 680.2 / P.31201 / 14-LU / 2018 Tanggal 15
November 2018 Puskesmas Subik pada Kegiatan Jaminan Kesehatan Nasional. Tahun Anggaran 2018 An.
Indriani, Amd.Kep dkk (daftar penerimaan terlampir)
 # Rp 150,000,-
Kotabumi,
Mengetahui dan Menyetujui : Dibayar Tanggal :............................ Penerima
Kuasa pengguna Anggaran Bendahara Dana Kapitasi JKN
Puskesmas Subik

Ahmad Hamdani. SKM Indriani, Amd.Kep Indriani, Amd.Kep

NIP.19711009 199403 1 010 NIP.19781119 200701 2 013 NIP.19781119 200701 2 013

Pajak yang dipungut Pembebanan Terhadap Belanja

Barang tsb telah di terima
No Kode Rekening Uraian Jumlah Rupiah
dengan baik
PPN Rp 1. 5.2.2.15.01 Perjalanan Dinas dlm Daerah Homecare PTM Rp. 150,000,-

PPh Rp

Jumlah Rp
……………………..

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DS-1

BUKTI KAS PENGELUARAN (BKP)
Nomor : 230 / PKM-SB / JKN / XII / 2018
Telah diterima dari Bendahara : Dana Kapitasi JKN Puskesmas Subik
Uang Sebesar : ===Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah===
Untuk Pembayaran : Perjalanan dinas dalam Rangka Melaksanakan Home Care Penyakit Tidak Menular ke Rumah Ibu Fera wati Dgn
Kasus Hipertensi di Desa Pekurun Utara Berdasarkan SPT No.445 / 683.2 / P.31201 / 14-LU / 2018 Tanggal 23
November 2018 Puskesmas Subik pada Kegiatan Jaminan Kesehatan Nasional. Tahun Anggaran 2018 An. Dwi
Hartati, S.Kep.Ns dkk (daftar penerimaan terlampir)
 # Rp 150,000,-
Kotabumi,
Mengetahui dan Menyetujui : Dibayar Tanggal :............................ Penerima
Kuasa pengguna Anggaran Bendahara Dana Kapitasi JKN
Puskesmas Subik

Ahmad Hamdani. SKM Indriani, Amd.Kep Dwi Hartati, S.Kep.Ns

NIP.19711009 199403 1 010 NIP.19781119 200701 2 013 NIP. 19770308 200701 2 027

Pajak yang dipungut Pembebanan Terhadap Belanja

Barang tsb telah di terima
No Kode Rekening Uraian Jumlah Rupiah
dengan baik
PPN Rp 1. 5.2.2.15.01 Perjalanan Dinas dlm Daerah Homecare PTM Rp. 150,000,-

PPh Rp

Jumlah Rp
………………………

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DS-1

BUKTI KAS PENGELUARAN (BKP)
Nomor : 225 / PKM-SB / JKN / XII / 2018
Telah diterima dari Bendahara : Dana Kapitasi JKN Puskesmas Subik
Uang Sebesar : === Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah ===
Untuk Pembayaran : Perjalanan dinas dalam Rangka Melaksanakan Home Care Penyakit Tidak Menular ke Rumah Ibu Kartini Dgn
Kasus Gastritis di Desa Kedaton Berdasarkan SPT No.445 / 679.2 / P.31201 / 14-LU / 2018 Tanggal 13 November
2018 Puskesmas Subik pada Kegiatan Jaminan Kesehatan Nasional. Tahun Anggaran 2018 An. Wiwin Lestari,
Amd.Keb dkk (daftar penerimaan terlampir)
 # Rp 150,000,-
Kotabumi,
Mengetahui dan Menyetujui : Dibayar Tanggal :............................ Penerima
Kuasa pengguna Anggaran Bendahara Dana Kapitasi JKN
Puskesmas Subik

Ahmad Hamdani. SKM Indriani, Amd.Kep Wiwin Lestari, Amd.Keb

NIP.19711009 199403 1 010 NIP.19781119 200701 2 013 NIP. 19780504 200701 2 003

Pajak yang dipungut Pembebanan Terhadap Belanja

Barang tsb telah di terima
No Kode Rekening Uraian Jumlah Rupiah
dengan baik
PPN Rp 1. 5.2.2.15.01 Perjalanan Dinas dlm Daerah Homecare PTM Rp. 150,000,-

PPh Rp

Jumlah Rp

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DS-1

BUKTI KAS PENGELUARAN (BKP)
Nomor : 222 / PKM-SB / JKN / XII / 2018
Telah diterima dari Bendahara : Dana Kapitasi JKN Puskesmas Subik
Uang Sebesar : ===Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah===
Untuk Pembayaran : Perjalanan dinas dalam Rangka Melaksanakan Home Care Penyakit Tidak Menular ke Rumah Ibu Dintik Dgn Kasus
Hipertensi di Desa Gunung Gijul Berdasarkan SPT No.445 / 673.3 / P.31201 / 14-LU / 2018 Tanggal 06 November
2018 Puskesmas Subik pada Kegiatan Jaminan Kesehatan Nasional. Tahun Anggaran 2018 An. Dwi Hartati,
S.Kep.Ns dkk (daftar penerimaan terlampir)
 # Rp 150,000,-
Kotabumi,
Mengetahui dan Menyetujui : Dibayar Tanggal :............................ Penerima
Kuasa pengguna Anggaran Bendahara Dana Kapitasi JKN
Puskesmas Subik

Ahmad Hamdani. SKM Indriani, Amd.Kep Dwi Hartati, S.Kep.Ns

NIP.19711009 199403 1 010 NIP.19781119 200701 2 013 NIP.19770308 200701 2 027

Pajak yang dipungut Pembebanan Terhadap Belanja

Barang tsb telah di terima
No Kode Rekening Uraian Jumlah Rupiah
dengan baik
PPN Rp 1. 5.2.2.15.01 Perjalanan Dinas dlm Daerah Homecare PTM Rp. 150,000,-

PPh Rp

Jumlah Rp
…………………..

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DS-1

BUKTI KAS PENGELUARAN (BKP)
Nomor : 231 / PKM-SB / JKN / XII /2018
Telah diterima dari Bendahara : Dana Kapitasi JKN Puskesmas Subik
Uang Sebesar : ===Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah===
Untuk Pembayaran : Perjalanan dinas dalam Rangka Melaksanakan Home Care Penyakit Menular ke Rumah Ibu Nur hasanah Dgn
Kasus Diare di Desa Subik Berdasarkan SPT No.445 / 673.3 / P.31201 / 14-LU / 2018 Tanggal 26 November 2018
Puskesmas Subik pada Kegiatan Jaminan Kesehatan Nasional. Tahun Anggaran 2018 An. Dwi Hartati, S.Kep.Ns
dkk (daftar penerimaan terlampir)
 # Rp 150,000,-
Kotabumi,
Mengetahui dan Menyetujui : Dibayar Tanggal :............................ Penerima
Kuasa pengguna Anggaran Bendahara Dana Kapitasi JKN
Puskesmas Subik

Ahmad Hamdani. SKM Indriani, Amd.Kep Dwi Hartati, S.Kep.Ns

NIP.19711009 199403 1 010 NIP.19781119 200701 2 013 NIP.19770308 200701 2 027

Pajak yang dipungut Pembebanan Terhadap Belanja

Barang tsb telah di terima
No Kode Rekening Uraian Jumlah Rupiah
dengan baik
PPN Rp 1. 5.2.2.15.01 Perjalanan Dinas dlm Daerah Homecare PM Rp. 150,000,-

PPh Rp

Jumlah Rp
…………………..

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DS-1

BUKTI KAS PENGELUARAN (BKP)
Nomor : 210 / PKM-SB / JKN / XI / 2018
Telah diterima dari Bendahara : Dana Kapitasi JKN Puskesmas Subik
Uang Sebesar : === Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah ===
Untuk Pembayaran : Perjalanan dinas dalam Rangka Melaksanakan Home Care Penyakit Menular ke Rumah Ibu Rusma Dgn Kasus
Varicella di Desa Subik Berdasarkan SPT No.445 / 673.3 / P.31201 / 14-LU / 2018 Tanggal 30 Oktober 2018
Puskesmas Subik pada Kegiatan Jaminan Kesehatan Nasional. Tahun Anggaran 2018 An. Indriani, Amd.Kep dkk
(daftar penerimaan terlampir)
 # Rp 150,000,-
Kotabumi,
Mengetahui dan Menyetujui : Dibayar Tanggal :............................ Penerima
Kuasa pengguna Anggaran Bendahara Dana Kapitasi JKN
Puskesmas Subik

Ahmad Hamdani. SKM Indriani, Amd.Kep Indriani, Amd.Kep

NIP.19711009 199403 1 010 NIP.19781119 200701 2 013 NIP. 19781119 200701 2 013

Pajak yang dipungut Pembebanan Terhadap Belanja

Barang tsb telah di terima
No Kode Rekening Uraian Jumlah Rupiah
dengan baik
PPN Rp 1. 5.2.2.15.01 Perjalanan Dinas dlm Daerah Homecare PM Rp. 150,000,-

PPh Rp

Jumlah Rp
…………………..

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DS-1

BUKTI KAS PENGELUARAN (BKP)
Nomor : 204 / PKM-SB / JKN / XI / 2018
Telah diterima dari Bendahara : Dana Kapitasi JKN Puskesmas Subik
Uang Sebesar : ===Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah===
Untuk Pembayaran : Perjalanan dinas dalam Rangka Melaksanakan Home Care Penyakit Tidak Menular ke Rumah Ibu Asroh Dgn
Kasus Hipertensi di Desa Pekurun Selatan Berdasarkan SPT No.445 / / P.31201 / 14-LU / 2018 Tanggal 19
Oktober 2018 Puskesmas Subik pada Kegiatan Jaminan Kesehatan Nasional. Tahun Anggaran 2018 An. Indriani,
Amd.Kep dkk (daftar penerimaan terlampir)
 # Rp 150,000,-
Kotabumi,
Mengetahui dan Menyetujui : Dibayar Tanggal :............................ Penerima
Kuasa pengguna Anggaran Bendahara Dana Kapitasi JKN
Puskesmas Subik

Ahmad Hamdani. SKM Indriani, Amd.Kep Indriani, Amd.Kep

NIP.19711009 199403 1 010 NIP.19781119 200701 2 013 NIP. 19781119 200701 2 013

Pajak yang dipungut Pembebanan Terhadap Belanja

Barang tsb telah di terima
No Kode Rekening Uraian Jumlah Rupiah
dengan baik
PPN Rp 1. 5.2.2.15.01 Perjalan Dinas dlm Daerah Homecare PTM Rp. 150,000,-

PPh Rp

Jumlah Rp
…………………..

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DS-1

BUKTI KAS PENGELUARAN (BKP)
Nomor : 200 / PKM-SB / JKN / XI / 2018
Telah diterima dari Bendahara : Dana Kapitasi JKN Puskesmas Subik
Uang Sebesar : ===Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah===
Untuk Pembayaran : Perjalanan dinas dalam Rangka Melaksanakan Home Care Penyakit Tidak Menular ke Rumah Ibu Opoi Dgn Kasus
Hipertensi di Desa Pekurun Selatan Berdasarkan SPT No.445 / / P.31201 / 14-LU / 2018 Tanggal 13 Oktober
2018 Puskesmas Subik pada Kegiatan Jaminan Kesehatan Nasional. Tahun Anggaran 2018 An. Indriani,
Amd.Kep dkk (daftar penerimaan terlampir)
 # Rp 150,000,-
Kotabumi,
Mengetahui dan Menyetujui : Dibayar Tanggal :............................ Penerima
Kuasa pengguna Anggaran Bendahara Dana Kapitasi JKN
Puskesmas Subik

Ahmad Hamdani. SKM Indriani, Amd.Kep Indriani, Amd.Kep

NIP.19711009 199403 1 010 NIP.19781119 200701 2 013 NIP.19781119 200701 2 013

Pajak yang dipungut Pembebanan Terhadap Belanja

Barang tsb telah di terima
No Kode Rekening Uraian Jumlah Rupiah
dengan baik
PPN Rp 1. 5.2.2.15.01 Perjalanan Dinas dlm Daerah Homecare PTM Rp. 150,000,-

PPh Rp

………………….. Jumlah Rp

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DS-1

BUKTI KAS PENGELUARAN (BKP)
Nomor : 205 / PKM-SB / JKN / XI / 2018
Telah diterima dari Bendahara : Dana Kapitasi JKN Puskesmas Subik
Uang Sebesar : ===Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah===
Untuk Pembayaran : Perjalanan dinas dalam Rangka Melaksanakan Home Care Penyakit Tidak Menular ke Rumah Ibu Sangkut Dgn
Kasus Hipertensi di Desa Pekurun Utara Berdasarkan SPT No.445 / / P.31201 / 14-LU / 2018 Tanggal 23
Oktober 2018 Puskesmas Subik pada Kegiatan Jaminan Kesehatan Nasional. Tahun Anggaran 2018 An. Dwi
Hartati, S.Kep.Ns dkk (daftar penerimaan terlampir)
# Rp 150,000,-
 Kotabumi,
Mengetahui dan Menyetujui : Dibayar Tanggal :............................ Penerima
Kuasa pengguna Anggaran Bendahara Dana Kapitasi JKN
Puskesmas Subik

Ahmad Hamdani. SKM Indriani, Amd.Kep Dwi Hartati, S.Kep.Ns

NIP.19711009 199403 1 010 NIP.19781119 200701 2 013 NIP. 19770308 200701 2 027

Pajak yang dipungut Pembebanan Terhadap Belanja

Barang tsb telah di terima
No Kode Rekening Uraian Jumlah Rupiah
dengan baik
PPN Rp 1. 5.2.2.15.01 Perjalanan Dinas dlm Daerah Homecare PTM Rp. 150,000,-

PPh Rp

Jumlah Rp
…………………..

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DS-1

BUKTI KAS PENGELUARAN (BKP)
Nomor : 199 / PKM-SB / JKN / XI / 2018
Telah diterima dari Bendahara : Dana Kapitasi JKN Puskesmas Subik
Uang Sebesar : ===Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah===
Untuk Pembayaran : Perjalanan dinas dalam Rangka Melaksanakan Home Care Penyakit Tidak Menular ke Rumah Ibu Sanah Dgn
Kasus Gastritis di Desa Neglasari Berdasarkan SPT No.445 / / P.31201 / 14-LU / 2018 Tanggal 12 Oktober
2018 Puskesmas Subik pada Kegiatan Jaminan Kesehatan Nasional. Tahun Anggaran 2018 An. Lusi Triana, S.ST
dkk (daftar penerimaan terlampir)
# Rp 150,000,-
Kotabumi,
 Mengetahui dan Menyetujui : Dibayar Tanggal :............................ Penerima
Kuasa pengguna Anggaran Bendahara Dana Kapitasi JKN
Puskesmas Subik

Ahmad Hamdani. SKM Indriani, Amd.Kep Lusi Triana, S.ST

NIP.19711009 199403 1 010 NIP.19781119 200701 2 013 NIP. 19760915 200701 2 019

Pajak yang dipungut Pembebanan Terhadap Belanja

Barang tsb telah di terima
No Kode Rekening Uraian Jumlah Rupiah
dengan baik
PPN Rp 1. 5.2.2.15.01 Perjalanan Dinas dlm Daerah Homecare PTM Rp. 150,000,-

PPh Rp

Jumlah Rp
…………………..

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DS-1

BUKTI KAS PENGELUARAN (BKP)
Nomor : 202 / PKM-SB / JKN / XI / 2018
Telah diterima dari Bendahara : Dana Kapitasi JKN Puskesmas Subik
Uang Sebesar : === Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah ===
Untuk Pembayaran : Perjalanan dinas dalam Rangka Melaksanakan Home Care Penyakit Tidak Menular ke Rumah Ibu Surani Dgn
Kasus Hipertensi di Desa Subik Berdasarkan SPT No.445 / / P.31201 / 14-LU / 2018 Tanggal 16 Oktober
2018 Puskesmas Subik pada Kegiatan Jaminan Kesehatan Nasional. Tahun Anggaran 2018 An. Dwi Hartati,
S.Kep.Ns dkk (daftar penerimaan terlampir)
# Rp 150,000,-
Kotabumi,
Mengetahui dan Menyetujui : Dibayar Tanggal :............................ Penerima
 Kuasa pengguna Anggaran Bendahara Dana Kapitasi JKN
Puskesmas Subik

Ahmad Hamdani. SKM Indriani, Amd.Kep Dwi Hartati, S.Kep.Ns

NIP.19711009 199403 1 010 NIP.19781119 200701 2 013 NIP. 19770308 200701 2 027

Pajak yang dipungut Pembebanan Terhadap Belanja

Barang tsb telah di terima
No Kode Rekening Uraian Jumlah Rupiah
dengan baik
PPN Rp 1. 5.2.2.15.01 Perjalanan Dinas dlm Daerah Homecare PTM Rp. 150,000,-

PPh Rp

Jumlah Rp
…………………..

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DS-1

BUKTI KAS PENGELUARAN (BKP)
Nomor :
Telah diterima dari Bendahara : Dana Kapitasi JKN Puskesmas Subik
Uang Sebesar : === Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah ===
Untuk Pembayaran : Perjalanan dinas dalam Rangka Melaksanakan Home Care Penyakit Tidak Menular ke Rumah Ibu Maryatun Dgn
Kasus Rematik di Desa Kedaton Berdasarkan SPT No.445 / / P.31201 / 14-LU / 2018 Tanggal 02 Oktober
2018 Puskesmas Subik pada Kegiatan Jaminan Kesehatan Nasional. Tahun Anggaran 2018 An. Wiwin Lestari,
Amd.Keb dkk (daftar penerimaan terlampir)
# Rp 150,000,-
Kotabumi,
Mengetahui dan Menyetujui : Dibayar Tanggal :............................ Penerima
Kuasa pengguna Anggaran Bendahara Dana Kapitasi JKN
 Puskesmas Subik

Ahmad Hamdani. SKM Indriani, Amd.Kep Wiwin Lestari, Amd.Keb

NIP.19711009 199403 1 010 NIP.19781119 200701 2 013 NIP. 19780504 200701 2 003

Pajak yang dipungut Pembebanan Terhadap Belanja

Barang tsb telah di terima
No Kode Rekening Uraian Jumlah Rupiah
dengan baik
PPN Rp 1. 5.2.2.15.01 Perjalanan Dinas dlm Daerah Homecare PTM Rp. 150,000,-

PPh Rp

Jumlah Rp
…………………..

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DS-1

BUKTI KAS PENGELUARAN (BKP)
Nomor :
Telah diterima dari Bendahara : Dana Kapitasi JKN Puskesmas Subik
Uang Sebesar : === Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah ===
Untuk Pembayaran : Perjalanan dinas dalam Rangka Melaksanakan Home Care Penyakit Tidak Menular ke Rumah Ibu Sanah Dgn
Kasus Gastritis di Desa Neglasari Berdasarkan SPT No.445 / / P.31201 / 14-LU / 2018 Tanggal 12 Oktober
2018 Puskesmas Subik pada Kegiatan Jaminan Kesehatan Nasional. Tahun Anggaran 2018 An. Lusi Triana, S.ST
dkk (daftar penerimaan terlampir)
# Rp 150,000,-
Kotabumi,
Mengetahui dan Menyetujui : Dibayar Tanggal :............................ Penerima
Kuasa pengguna Anggaran Bendahara Dana Kapitasi JKN
Puskesmas Subik
 Ahmad Hamdani. SKM Indriani, Amd.Kep Lusi Triana, S.ST
NIP.19711009 199403 1 010 NIP.19781119 200701 2 013 NIP. 19760915 200701 2 019

Pajak yang dipungut Pembebanan Terhadap Belanja

Barang tsb telah di terima
No Kode Rekening Uraian Jumlah Rupiah
dengan baik
PPN Rp 1. 5.2.2.15.01 Perjalanan Dinas dlm Daerah Homecare PTM Rp. 150,000,-

PPh Rp

Jumlah Rp
…………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DS-1
BUKTI KAS PENGELUARAN (BKP)
Nomor :
Telah diterima dari Bendahara : Dana Kapitasi JKN Puskesmas Subik
Uang Sebesar : === Lima Ratus Ribu Rupiah ===
Untuk Pembayaran :
Belanja Alat Tulis Kantor Puskesmas Induk bulan Juli 2014 Puskesmas Subik, kegiatan JKN.
Tahun Anggaran 2014. ( nota terlampir )

# Rp 500,000,-
Kotabumi,
Mengetahui dan Menyetujui : Dibayar Tanggal :............................ Penerima,
Kuasa pengguna Anggaran Bendahara Dana Kapitasi JKN
Puskesmas Subik
 Yennisma, SKM Indriani, Amd. Kep ……………………………………….
NIP.19681226 198812 2 002 NIP. 19781119 200701 2 013

Pajak yang dipungut Pembebanan Terhadap Belanja

Barang tsb telah di terima
No Kode Rekening Uraian Jumlah Rupiah
dengan baik
PPN Rp 1 5.2.2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor Puskesmas Induk Rp. 500,000,-

PPh. Rp

Jumlah Rp
(...................................)

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DS-1

BUKTI KAS PENGELUARAN (BKP)
Nomor :
Telah diterima dari Bendahara : Dana Kapitasi JKN Puskesmas Subik
Uang Sebesar : === Empat Ratus Enam Puluh Dua Ribu Rupiah ===
Untuk Pembayaran :
Belanja Alat Tulis Kantor 2 Pustu bulan Juli 2014 Puskesmas Subik, kegiatan JKN.
Tahun Anggaran 2014. ( nota terlampir )

# Rp 462.000,-
Kotabumi,
 Mengetahui dan Menyetujui : Dibayar Tanggal :............................ Penerima,
Kuasa pengguna Anggaran Bendahara Dana Kapitasi JKN
Puskesmas Subik

Yennisma, SKM Indriani, Amd. Kep ……………………………………

NIP.19681226 198812 2 002 NIP. 19781119 200701 2 013

Pajak yang dipungut Pembebanan Terhadap Belanja

Barang tsb telah di terima
No Kode Rekening Uraian Jumlah Rupiah
dengan baik
PPN Rp 1 5.2.2.01.01 Belanja Alat tulis kantor 2 Pustu PKM Subik Rp. 462.000,-

PPh. 22 Rp

Jumlah Rp
(...................................)

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DS-1

BUKTI KAS PENGELUARAN (BKP)
Nomor :
Telah diterima dari Bendahara : Dana Kapitasi JKN Puskesmas Subik
Uang Sebesar : === Enam Ratus Ribu Rupiah ===
Untuk Pembayaran :
Belanja Alat Tulis Kantor 4 Poskesdes bulan Juli 2014 Puskesmas Subik, kegiatan JKN.
Tahun Anggaran 2014. ( nota terlampir )

# Rp 600.000,-
Kotabumi,
Mengetahui dan Menyetujui : Dibayar Tanggal :............................ Penerima,
Kuasa pengguna Anggaran Bendahara Dana Kapitasi JKN
 Puskesmas Subik

Yennisma, SKM Indriani, Amd. Kep ……………………………………

NIP.19681226 198812 2 002 NIP. 19781119 200701 2 013

Pajak yang dipungut Pembebanan Terhadap Belanja

Barang tsb telah di terima
No Kode Rekening Uraian Jumlah Rupiah
dengan baik
PPN Rp 1 5.2.2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor 4 Poskesdes Rp. 600.000,-

PPh. 22 Rp

Jumlah Rp
(...................................)

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DS-1

BUKTI KAS PENGELUARAN (BKP)
Nomor :
Telah diterima dari Bendahara : Dana Kapitasi JKN Puskesmas Subik
Uang Sebesar : === Lima Ratus Ribu Rupiah ===
Untuk Pembayaran :
Belanja Alat ListrikPuskesmas Induk bulan Juli 2014 Puskesmas Subik, kegiatan JKN.
Tahun Anggaran 2014. ( nota terlampir )

# Rp 500,000,-
Kotabumi,
Mengetahui dan Menyetujui : Dibayar Tanggal :............................ Penerima,
Kuasa pengguna Anggaran Bendahara Dana Kapitasi JKN
Puskesmas Subik
 Yennisma, SKM Indriani, Amd. Kep …………………………………..
NIP.19681226 198812 2 002 NIP. 19781119 200701 2 013

Pajak yang dipungut Pembebanan Terhadap Belanja

Barang tsb telah di terima
No Kode Rekening Uraian Jumlah Rupiah
dengan baik
PPN Rp 1 5.2.2.01.03 Belanja Alat Listrik Puskesmas Induk Rp. 500,000,-

PPh. Rp

Jumlah Rp
(...................................)

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DS-1

BUKTI KAS PENGELUARAN (BKP)
Nomor :
Telah diterima dari Bendahara : Dana Kapitasi JKN Puskesmas Subik
Uang Sebesar : === Dua Ratus Ribu Rupiah ===
Untuk Pembayaran :
Belanja Alat Listrik 2 Pustu Gunung Besar dan Pustu Kinciran bulan Juli 2014 Puskesmas Subik, kegiatan JKN.
Tahun Anggaran 2014. ( nota terlampir )

# Rp 200,000,-
Kotabumi,
 Mengetahui dan Menyetujui : Dibayar Tanggal :............................ Penerima,
Kuasa pengguna Anggaran Bendahara Dana Kapitasi JKN
Puskesmas Subik

Yennisma, SKM Indriani, Amd. Kep ………………………………..

NIP.19681226 198812 2 002 NIP. 19781119 200701 2 013

Pajak yang dipungut Pembebanan Terhadap Belanja

Barang tsb telah di terima
No Kode Rekening Uraian Jumlah Rupiah
dengan baik
PPN Rp 1 5.2.2.01.03 Belanja Alat Listrik 2 Pustu Rp. 200,000,-

PPh. Rp

Jumlah Rp
(...................................)

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DS-1

BUKTI KAS PENGELUARAN (BKP)
Nomor :
Telah diterima dari Bendahara : Dana Kapitasi JKN Puskesmas Subik
Uang Sebesar : === Delapan Ratus Ribu Rupiah ===
Untuk Pembayaran :
Belanja Alat Tulis Kantor 8 Poskesdes bulan Juli 2014 Puskesmas Subik, kegiatan JKN.
Tahun Anggaran 2014. ( Nota terlampir )

# Rp 800,000,-
Kotabumi,
Mengetahui dan Menyetujui : Dibayar Tanggal :............................ Penerima,
 Kuasa pengguna Anggaran Bendahara Dana Kapitasi JKN
Puskesmas Subik

Yennisma, SKM Indriani, Amd. Kep ………………………………….

NIP.19681226 198812 2 002 NIP. 19781119 200701 2 013

Pajak yang dipungut Pembebanan Terhadap Belanja

Barang tsb telah di terima
No Kode Rekening Uraian Jumlah Rupiah
dengan baik
PPN Rp 1 5.2.2.25.05 Belanja Alat Listrik 8 Poskesdes Rp. 800.000,-

PPh. Rp

Jumlah Rp
(...................................)

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DS-1

BUKTI KAS PENGELUARAN (BKP)
Nomor :
Telah diterima dari Bendahara : Dana Kapitasi JKN Puskesmas Subik
Uang Sebesar : === Satu Juta Rupiah ===
Untuk Pembayaran :
Belanja Bahan Kimia bulan Juli 2014 Puskesmas Subik, kegiatan JKN.
Tahun Anggaran 2014. ( nota terlampir )

# Rp 1,000,000,-
Kotabumi,
Mengetahui dan Menyetujui : Dibayar Tanggal :............................ Penerima,
Kuasa pengguna Anggaran Bendahara Dana Kapitasi JKN
Puskesmas Subik
 Yennisma, SKM Indriani, Amd. Kep ……………………………
NIP.19681226 198812 2 002 NIP. 19781119 200701 2 013

Pajak yang dipungut Pembebanan Terhadap Belanja

Barang tsb telah di terima
No Kode Rekening Uraian Jumlah Rupiah
dengan baik
PPN Rp 1 5.2.2.02.05 Belanja Bahan Kimia Rp. 1,000,000,-

PPh. Rp

Jumlah Rp
(...................................)

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DS-1

BUKTI KAS PENGELUARAN (BKP)
Nomor :
Telah diterima dari Bendahara : Dana Kapitasi JKN Puskesmas Subik
Uang Sebesar : === Seratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah ===
Untuk Pembayaran :
Belanja Bahan Kimia bulan Juli 2014 Puskesmas Subik, kegiatan JKN.
Tahun Anggaran 2014. ( nota terlampir )

# Rp 190,000,-
Kotabumi,
Mengetahui dan Menyetujui : Dibayar Tanggal :............................ Penerima,
Kuasa pengguna Anggaran Bendahara Dana Kapitasi JKN
Puskesmas Subik
 Yennisma, SKM Indriani, Amd. Kep …………………………………
NIP.19681226 198812 2 002 NIP. 19781119 200701 2 013

Pajak yang dipungut Pembebanan Terhadap Belanja

Barang tsb telah di terima
No Kode Rekening Uraian Jumlah Rupiah
dengan baik
PPN Rp 1 5.2.2.02.05 Belanja Bahan Kimia Rp. 190,000,-

PPh. Rp

Jumlah Rp
(...................................)

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DS-1

BUKTI KAS PENGELUARAN (BKP)
Nomor :
Telah diterima dari Bendahara : Dana Kapitasi JKN Puskesmas Subik
Uang Sebesar : === Satu Juta Lima Belas Ribu Rupiah ===
Untuk Pembayaran :
Belanja Bahan Kimia ( Dip stick gula darah, Lancet gula darah dan HCL ) bulan Februari Tahun 2014,Puskesmas
Subik kegiatan JKN. Tahun Anggaran 2014. ( nota terlampir )

# Rp 1,015,000,-
Kotabumi,
 Mengetahui dan Menyetujui : Dibayar Tanggal :............................ Penerima,
Kuasa pengguna Anggaran Bendahara Dana Kapitasi JKN
Puskesmas Subik

Yennisma, SKM Indriani, Amd. Kep ………………………………..

NIP.19681226 198812 2 002 NIP. 19781119 200701 2 013

Pajak yang dipungut Pembebanan Terhadap Belanja

Barang tsb telah di terima
No Kode Rekening Uraian Jumlah Rupiah
dengan baik
PPN Rp 1 5.2.2.02.05 Belanja Bahan kimia ( Dip stick gula darah,lancet Rp. 1,015,000,-
Gula darah dan HCL )
PPh. Rp

Jumlah Rp
(...................................)

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DS-1

BUKTI KAS PENGELUARAN (BKP)
Nomor :
Telah diterima dari Bendahara : Dana Kapitasi JKN Puskesmas Subik
Uang Sebesar : === Satu Juta Rupiah ===
Untuk Pembayaran :
Belanja Bahan Kimia ( Reagen Gula darah 2 Paket ) bulan Februari 2014 Puskesmas Subik, kegiatan JKN.
Tahun Anggaran 2014. ( nota terlampir )

# Rp 1,000,000,-
Kotabumi,
Mengetahui dan Menyetujui : Dibayar Tanggal :............................ Penerima,
Kuasa pengguna Anggaran Bendahara Dana Kapitasi JKN
 Puskesmas Subik

Yennisma, SKM Indriani, Amd. Kep ……………………………………

NIP.19681226 198812 2 002 NIP. 19781119 200701 2 013

Pajak yang dipungut Pembebanan Terhadap Belanja

Barang tsb telah di terima
No Kode Rekening Uraian Jumlah Rupiah
dengan baik
PPN Rp 1 5.2.2.02.05 Belanja Bahan Kimia ( Reagen Gula Darah 2 Paket) Rp. 1,000,000,-

PPh. Rp

Jumlah Rp
(...................................)

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DS-1

BUKTI KAS PENGELUARAN (BKP)
Nomor :
Telah diterima dari Bendahara : Dana Kapitasi JKN Puskesmas Subik
Uang Sebesar : ===Satu Juta Empat Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah ===
Untuk Pembayaran :
Belanja Cetak ( Baleho ) bulan Februari 2014 Puskesmas Subik, kegiatan JKN.
Tahun Anggaran 2014. ( nota terlampir )

# Rp 1.440,000,-
Kotabumi,
Mengetahui dan Menyetujui : Dibayar Tanggal :............................ Penerima,
Kuasa pengguna Anggaran Bendahara Dana Kapitasi JKN
Puskesmas Subik
 Yennisma, SKM Indriani, Amd. Kep …………………………
NIP.19681226 198812 2 002 NIP. 19781119 200701 2 013

Pajak yang dipungut Pembebanan Terhadap Belanja

Barang tsb telah di terima
No Kode Rekening Uraian Jumlah Rupiah
dengan baik
PPN Rp 1 5.2.1.06.01 Belanja Cetak Baleho Rp. 1.440,000,-

PPh. 21 Rp 57.000,-

Jumlah Rp 57.000,-
(...................................)

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DS-1

BUKTI KAS PENGELUARAN (BKP)
Nomor :
Telah diterima dari Bendahara : Dana Kapitasi JKN Puskesmas Subik
Uang Sebesar : === Delapan Ratus Ribu Rupiah ===
Untuk Pembayaran :
Belanja Cetak ( Bener BPJS,Bener Alur Pelayanan, Bener Syarat” Peserta BPJS ) bulan Februari 2014 Puskesmas
Subik, kegiatan JKN. Tahun Anggaran 2014. ( Nota terlampir )

# Rp 800,000,-
Kotabumi,
 Mengetahui dan Menyetujui : Dibayar Tanggal :............................ Penerima,
Kuasa pengguna Anggaran Bendahara Dana Kapitasi JKN
Puskesmas Subik

Yennisma, SKM Indriani, Amd. Kep …………………………..

NIP.19681226 198812 2 002 NIP. 19781119 200701 2 013

Pajak yang dipungut Pembebanan Terhadap Belanja

Barang tsb telah di terima
No Kode Rekening Uraian Jumlah Rupiah
dengan baik
PPN Rp 1 5.2.2.06.01 Belanja Cetak (Bener BPJS,Bener Alur Pelayanan, Rp. 800,000,-
Bener Syarat” Peserta BPJS)
PPh. 23 Rp

Jumlah Rp
(...................................)

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DS-1

BUKTI KAS PENGELUARAN (BKP)
Nomor :
Telah diterima dari Bendahara : Dana Kapitasi JKN Puskesmas Subik
Uang Sebesar : === Sembilan Ratus Ribu Rupiah ===
Untuk Pembayaran :
Belanja Cetak ( Family Folder,Rekam medic Pasien dan Kertas Resep ) bulaan Februari 2014 Puskesmas Subik
Kegiatan JKN, Tahun Anggaran 2014 (nota Terlampir)

# Rp 900,000,-
Kotabumi, Maret 2015
Mengetahui dan Menyetujui : Dibayar Tanggal :............................ Penerima,
Kuasa pengguna Anggaran Bendahara
Bidang BinKesmas Pengeluaran Pembantu Bidang BinKesmas
 Hj.Daning Pujiarti,SKM.M.Kes Ganjar Suparmi
NIP.19700921 199403 2 006 Desmilia,SST
NIP. 19861215 201001 2 011

Pajak yang dipungut Pembebanan Terhadap Belanja

Barang tsb telah di terima
No Kode Rekening Uraian Jumlah Rupiah
dengan baik
PPN Rp 1 5.2.2.15.01 Perjalanan Dinas Dalam Daerah Rp. 3.500.000,-

PPh. Rp

Jumlah Rp
(...................................)

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DS-1

BUKTI KAS PENGELUARAN (BKP)
Nomor :
Telah diterima dari Bendahara : Dana Kapitasi JKN Puskesmas Subik
Uang Sebesar : === Sembilan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah ===
Untuk Pembayaran :
Belanja Cetak ( Family Folder,Rekam Medik Pasien dan Kertas Resep ) bulan Februari 2014 Puskesmas Subik,
kegiatan JKN. Tahun Anggaran 2014. ( Nota terlampir )

# Rp 950,000,-
Kotabumi,
Mengetahui dan Menyetujui : Dibayar Tanggal :............................ Penerima,
Kuasa pengguna Anggaran Bendahara Dana Kapitasi JKN
Puskesmas Subik

Yennisma, SKM Indriani, Amd. Kep …………………………..

 NIP.19681226 198812 2 002 NIP. 19781119 200701 2 013

Pajak yang dipungut Pembebanan Terhadap Belanja

Barang tsb telah di terima
No Kode Rekening Uraian Jumlah Rupiah
dengan baik
PPN Rp 1 5.2.2.06.01 Belanja Cetak (Family Folder,Rekam Medik Pasien Rp. 950,000,-
Dan Kertas Resep )
PPh. 23 Rp

Jumlah Rp
(...................................)

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DS-1

BUKTI KAS PENGELUARAN (BKP)
Nomor :
Telah diterima dari Bendahara : Dana Kapitasi JKN Puskesmas Subik
Uang Sebesar : === Satu Juta Rupiah ===
Untuk Pembayaran :
Belanja Bahan Kimia ( 2 paket Reagen Gol.darah) bulan Maret 2014 Puskesmas Subik, kegiatan JKN. Tahun
Anggaran 2014. ( Nota terlampir )

# Rp 1,000,000,-
Kotabumi,
Mengetahui dan Menyetujui : Dibayar Tanggal :............................ Penerima,
Kuasa pengguna Anggaran Bendahara Dana Kapitasi JKN
Puskesmas Subik

Yennisma, SKM Indriani, Amd. Kep …………………………..

NIP.19681226 198812 2 002 NIP. 19781119 200701 2 013
 Pajak yang dipungut Pembebanan Terhadap Belanja
Barang tsb telah di terima
No Kode Rekening Uraian Jumlah Rupiah
dengan baik
PPN Rp 1 5.2.2.02.05 Belanja BahanKimia ( 2paket Reagen gol.darah ) Rp. 1,000,000,-

PPh. Rp

Jumlah Rp
(...................................)

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DS-1

BUKTI KAS PENGELUARAN (BKP)
Nomor :
Telah diterima dari Bendahara : Dana Kapitasi JKN Puskesmas Subik
Uang Sebesar : === Satu Juta Rupiah ===
Untuk Pembayaran :
Belanja Bahan Kimia ( 2paket Reagen gol.darah ) bulan Maret 2014 Puskesmas Subik, kegiatan JKN. Tahun
Anggaran 2014. ( Nota terlampir )

# Rp 1,000,000,-
Kotabumi,
Mengetahui dan Menyetujui : Dibayar Tanggal :............................ Penerima,
Kuasa pengguna Anggaran Bendahara Dana Kapitasi JKN
Puskesmas Subik

Yennisma, SKM Indriani, Amd. Kep …………………………..

NIP.19681226 198812 2 002 NIP. 19781119 200701 2 013
 Pajak yang dipungut Pembebanan Terhadap Belanja
Barang tsb telah di terima
No Kode Rekening Uraian Jumlah Rupiah
dengan baik
PPN Rp 1 5.2.2.02.05 Belanja Bahan Kimia (2 paket Reagen gol.darah ) Rp. 1,000,000,-

PPh. Rp

Jumlah Rp
(...................................)

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DS-1

BUKTI KAS PENGELUARAN (BKP)
Nomor :
Telah diterima dari Bendahara : Dana Kapitasi JKN Puskesmas Subik
Uang Sebesar : === Lima Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah ===
Untuk Pembayaran :
Belanja Bahan Kimia ( Dip Stick gula darah ) bulan Maret 2014 Puskesmas Subik, kegiatan JKN. Tahun Anggaran
2014. ( Nota terlampir )

# Rp 570,000,-
Kotabumi,
Mengetahui dan Menyetujui : Dibayar Tanggal :............................ Penerima,
Kuasa pengguna Anggaran Bendahara Dana Kapitasi JKN
Puskesmas Subik

Yennisma, SKM Indriani, Amd. Kep …………………………..

NIP.19681226 198812 2 002 NIP. 19781119 200701 2 013

Pajak yang dipungut Pembebanan Terhadap Belanja

Barang tsb telah di terima
No Kode Rekening Uraian Jumlah Rupiah
 dengan baik PPN Rp 1 5.2.2.02.05 Belanja Bahan Kimia ( Dip Stick Gula darah ) Rp. 570,000,-

PPh. Rp

Jumlah Rp

(...................................)

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DS-1

BUKTI KAS PENGELUARAN (BKP)
Nomor :
Telah diterima dari Bendahara : Dana Kapitasi JKN Puskesmas Subik
Uang Sebesar : === Enam Ratus Sembilan Puluh Tujuh Ribu Rupiah ===
Untuk Pembayaran :
Belanja Bahan Kimia ( Lancet Gula darah dan HCL ) bulan Maret 2014 Puskesmas Subik, kegiatan JKN. Tahun
Anggaran 2014. ( Nota terlampir )

# Rp 697,000,-
Kotabumi,
Mengetahui dan Menyetujui : Dibayar Tanggal :............................ Penerima,
Kuasa pengguna Anggaran Bendahara Dana Kapitasi JKN
Puskesmas Subik

Yennisma, SKM Indriani, Amd. Kep …………………………..

 NIP.19681226 198812 2 002 NIP. 19781119 200701 2 013

Pajak yang dipungut Pembebanan Terhadap Belanja

Barang tsb telah di terima
dengan baik No Kode Rekening Jumlah Rupiah
Uraian
PPN Rp 1 5.2.2.02.05 Belanja Bahan Kimia ( Lancet gula darah dan HCL ) Rp. 697,000,-

PPh. Rp

(...................................) Jumlah Rp

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DS-1

BUKTI KAS PENGELUARAN (BKP)
Nomor :
Telah diterima dari Bendahara : Dana Kapitasi JKN Puskesmas Subik
Uang Sebesar : === Satu Juta Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah ===
Untuk Pembayaran :
Belanja Cetak ( Family Folder ) bulan Maret 2014 Puskesmas Subik, kegiatan JKN. Tahun Anggaran 2014.( Nota
Terlampir).

# Rp 1,250,000,-
Kotabumi,
 Mengetahui dan Menyetujui : Dibayar Tanggal :............................ Penerima,
Kuasa pengguna Anggaran Bendahara Dana Kapitasi JKN
Puskesmas Subik

Yennisma, SKM Indriani, Amd. Kep …………………………..

NIP.19681226 198812 2 002 NIP. 19781119 200701 2 013

Pajak yang dipungut Pembebanan Terhadap Belanja

Barang tsb telah di terima
No Kode Rekening Uraian Jumlah Rupiah
dengan baik
PPN Rp 1 5.2.2.06.01 Belanja Cetak ( Family Folder ) Rp. 1,250,000,-

PPh. Rp

Jumlah Rp
(...................................)

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DS-1

BUKTI KAS PENGELUARAN (BKP)
Nomor :
Telah diterima dari Bendahara : Dana Kapitasi JKN Puskesmas Subik
Uang Sebesar : === Satu Juta Rupiah ===
Untuk Pembayaran :
Belanja Cetak ( Kohort Bayi,Balita,Anak,Wus ) bulan Maret 2014 Puskesmas Subik, kegiatan JKN. Tahun
Anggaran 2014. ( Nota terlampir )
 # Rp 1,000,000,-
Kotabumi,
Mengetahui dan Menyetujui : Dibayar Tanggal :............................ Penerima,
Kuasa pengguna Anggaran Bendahara Dana Kapitasi JKN
Puskesmas Subik

Yennisma, SKM Indriani, Amd. Kep …………………………..

NIP.19681226 198812 2 002 NIP. 19781119 200701 2 013

Pajak yang dipungut Pembebanan Terhadap Belanja

Barang tsb telah di terima
No Kode Rekening Uraian Jumlah Rupiah
dengan baik
PPN Rp 1 5.2.2.06.01 Belanja Cetak (Kohort Bayi,Balita,Anak,Wus) Rp. 1,000,000,-

PPh. Rp

Jumlah Rp
(...................................)

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DS-1

BUKTI KAS PENGELUARAN (BKP)
 Nomor :
Telah diterima dari Bendahara : Dana Kapitasi JKN Puskesmas Subik
Uang Sebesar : === Satu Juta Rupiah ===
Untuk Pembayaran :
Belanja Cetak ( Leftlet ) bulan Maret 2014 Puskesmas Subik, kegiatan JKN. Tahun Anggaran 2014. ( Nota
terlampir ).

# Rp 1,000,000,-
Kotabumi,
Mengetahui dan Menyetujui : Dibayar Tanggal :............................ Penerima,
Kuasa pengguna Anggaran Bendahara Dana Kapitasi JKN
Puskesmas Subik

Yennisma, SKM Indriani, Amd. Kep …………………………..

NIP.19681226 198812 2 002 NIP. 19781119 200701 2 013

Pajak yang dipungut Pembebanan Terhadap Belanja

Barang tsb telah di terima
No Kode Rekening Uraian Jumlah Rupiah
dengan baik
PPN Rp 1 5.2.2.06.01 Belanja Cetak ( Leftlet ) Rp. 1,000,000,-

PPh. Rp

Jumlah Rp
(...................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DS-1
BUKTI KAS PENGELUARAN (BKP)
Nomor :
Telah diterima dari Bendahara : Dana Kapitasi JKN Puskesmas Subik
Uang Sebesar : === Delapaan Ratus Delapan Puluh Satu Ribu Rupiah ===
Untuk Pembayaran :
Belanja Cetak ( Rekam Medik Pasien, Lembar askep,Kartu berobat pasien,Kertas resep ) bulan Maret 2014
Puskesmas Subik, kegiatan JKN. Tahun Anggaran 2014. ( Nota terlampir ).

# Rp 881,000,-
Kotabumi,
Mengetahui dan Menyetujui : Dibayar Tanggal :............................ Penerima,
Kuasa pengguna Anggaran Bendahara Dana Kapitasi JKN
Puskesmas Subik

Yennisma, SKM Indriani, Amd. Kep …………………………..

NIP.19681226 198812 2 002 NIP. 19781119 200701 2 013

Pajak yang dipungut Pembebanan Terhadap Belanja

Barang tsb telah di terima
No Kode Rekening Uraian Jumlah Rupiah
dengan baik
PPN Rp 1 5.2.2.06.01 Belanja Cetak ( Rekam Medik Pasien,Lembar Askep, Rp. 881,000,-
Kartu Berobat Pasien, Kertas Resep )
PPh. Rp

Jumlah Rp
(...................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DS-1
BUKTI KAS PENGELUARAN (BKP)
Nomor :
Telah diterima dari Bendahara : Dana Kapitasi JKN Puskesmas Subik
Uang Sebesar : === Lima Ratus Ribu Rupiah ===
Untuk Pembayaran :
Belanja Alat Tulis Kantor PKM Induk Bulan April 2014 Puskesmas Subik, kegiatan JKN. Tahun Anggaran 2014. (
Nota terlampir ).

# Rp 500,000,-
Kotabumi,
Mengetahui dan Menyetujui : Dibayar Tanggal :............................ Penerima,
Kuasa pengguna Anggaran Bendahara Dana Kapitasi JKN
Puskesmas Subik

Yennisma, SKM Indriani, Amd. Kep …………………………..

NIP.19681226 198812 2 002 NIP. 19781119 200701 2 013

Pajak yang dipungut Pembebanan Terhadap Belanja

Barang tsb telah di terima
No Kode Rekening Uraian Jumlah Rupiah
dengan baik
PPN Rp 1 5.2.2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor PKM Induk Rp. 500,000,-
 PPh. Rp

Jumlah Rp
(...................................)

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DS-1

BUKTI KAS PENGELUARAN (BKP)
Nomor :
Telah diterima dari Bendahara : Dana Kapitasi JKN Puskesmas Subik
Uang Sebesar : === Empat Ratus Enam Puluh Dua Ribu Rupiah ===
Untuk Pembayaran :
Belanja Alat Tulis Kantor 2 Pustu Bulan April 2014 Puskesmas Subik, Kegiatan JKN. Tahun Anggaran 2014.
( Nota terlampir ).

# Rp 462,000,-
Kotabumi,
Mengetahui dan Menyetujui : Dibayar Tanggal :............................ Penerima,
Kuasa pengguna Anggaran Bendahara Dana Kapitasi JKN
Puskesmas Subik

Yennisma, SKM Indriani, Amd. Kep …………………………..

NIP.19681226 198812 2 002 NIP. 19781119 200701 2 013
 Pajak yang dipungut Pembebanan Terhadap Belanja
Barang tsb telah di terima
No Kode Rekening Uraian Jumlah Rupiah
dengan baik
PPN Rp 1 5.2.2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor 2 pustu Rp. 462,000,-

PPh. Rp

Jumlah Rp
(...................................)

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DS-1

BUKTI KAS PENGELUARAN (BKP)
Nomor :
Telah diterima dari Bendahara : Dana Kapitasi JKN Puskesmas Subik
Uang Sebesar : === Delapan Ratus Ribu Rupiah ===
Untuk Pembayaran :
Belanja Alat Tulis Kantor 4 Poskesdes bulan April 2014 Puskesmas Subik, kegiatan JKN. Tahun Anggaran 2014.
( Nota terlampir ).

# Rp 800,000,-
Kotabumi,
Mengetahui dan Menyetujui : Dibayar Tanggal :............................ Penerima,
 Kuasa pengguna Anggaran Bendahara Dana Kapitasi JKN
Puskesmas Subik

Yennisma, SKM Indriani, Amd. Kep …………………………..

NIP.19681226 198812 2 002 NIP. 19781119 200701 2 013

Pajak yang dipungut Pembebanan Terhadap Belanja

Barang tsb telah di terima
No Kode Rekening Uraian Jumlah Rupiah
dengan baik
PPN Rp 1 5.2.2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor 4 Poskesdes Rp. 800,000,-

PPh. Rp

Jumlah Rp
(...................................)

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DS-1

BUKTI KAS PENGELUARAN (BKP)
Nomor :
Telah diterima dari Bendahara : Dana Kapitasi JKN Puskesmas Subik
Uang Sebesar : === Delapan Ratus Ribu Rupiah ===
Untuk Pembayaran :
Belanja Alat Tulis Kantor 4 Poskesdes bulan April 2014 Puskesmas Subik, kegiatan JKN. Tahun Anggaran 2014. (
Nota terlampir ).
 # Rp 800,000,-
Kotabumi,
Mengetahui dan Menyetujui : Dibayar Tanggal :............................ Penerima,
Kuasa pengguna Anggaran Bendahara Dana Kapitasi JKN
Puskesmas Subik

Yennisma, SKM Indriani, Amd. Kep …………………………..

NIP.19681226 198812 2 002 NIP. 19781119 200701 2 013

Pajak yang dipungut Pembebanan Terhadap Belanja

Barang tsb telah di terima
No Kode Rekening Uraian Jumlah Rupiah
dengan baik
PPN Rp 1 5.2.2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor 4 Poskesdes Rp. 800,000,-

PPh. Rp

Jumlah Rp
(...................................)

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DS-1

BUKTI KAS PENGELUARAN (BKP)
Nomor :
Telah diterima dari Bendahara : Dana Kapitasi JKN Puskesmas Subik
 Uang Sebesar : === Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah ===
Untuk Pembayaran :
Belanja Cetak ( Family Folder ) bulan Juni 2014 Puskesmas Subik, kegiatan JKN. Tahun Anggaran 2014. ( Nota
terlampir ).

# Rp 2,500,000,-
Kotabumi,
Mengetahui dan Menyetujui : Dibayar Tanggal :............................ Penerima,
Kuasa pengguna Anggaran Bendahara Dana Kapitasi JKN
Puskesmas Subik

Yennisma, SKM Indriani, Amd. Kep …………………………..

NIP.19681226 198812 2 002 NIP. 19781119 200701 2 013

Pajak yang dipungut Pembebanan Terhadap Belanja

Barang tsb telah di terima
No Kode Rekening Uraian Jumlah Rupiah
dengan baik
PPN Rp 1 5.2.2.06.01 Belanja Cetak ( Family Folder ) Rp. 2,500,000,-

PPh. Rp

Jumlah Rp
(...................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DS-1
BUKTI KAS PENGELUARAN (BKP)
Nomor :
Telah diterima dari Bendahara : Dana Kapitasi JKN Puskesmas Subik
Uang Sebesar : === Sembilan Ratsu Lima Puluh Ribu Rupiah ===
Untuk Pembayaran :
Belanja Cetak ( Rekam Medik Pasien,Kartu Berobat Pasien,Kertas Resep ) bulan Juni 2014 Puskesmas Subik,
kegiatan JKN. Tahun Anggaran 2014. ( Nota terlampir ).

# Rp 950,000,-
Kotabumi,
Mengetahui dan Menyetujui : Dibayar Tanggal :............................ Penerima,
Kuasa pengguna Anggaran Bendahara Dana Kapitasi JKN
Puskesmas Subik

Yennisma, SKM Indriani, Amd. Kep …………………………..

NIP.19681226 198812 2 002 NIP. 19781119 200701 2 013

Pajak yang dipungut Pembebanan Terhadap Belanja

Barang tsb telah di terima
No Kode Rekening Uraian Jumlah Rupiah
dengan baik
PPN Rp 1 5.2.2.06.01 Belanja Cetak ( Rekam Medik Pasien,Kartu Berobat, Rp. 950,000,-
Kertas Resep )
PPh. Rp

Jumlah Rp
(...................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DS-1
BUKTI KAS PENGELUARAN (BKP)
Nomor :
Telah diterima dari Bendahara : Dana Kapitasi JKN Puskesmas Subik
Uang Sebesar : === Lima Ratsu Ribu Rupiah ===
Untuk Pembayaran :
Belanja Alat Tulis Kantor PKM Induk bulan Agustus 2014 Puskesmas Subik, kegiatan JKN. Tahun Anggaran 2014.
( Nota terlampir ).

# Rp 500,000,-
Kotabumi,
Mengetahui dan Menyetujui : Dibayar Tanggal :............................ Penerima,
Kuasa pengguna Anggaran Bendahara Dana Kapitasi JKN
Puskesmas Subik

Yennisma, SKM Indriani, Amd. Kep …………………………..

NIP.19681226 198812 2 002 NIP. 19781119 200701 2 013

Pajak yang dipungut Pembebanan Terhadap Belanja

Barang tsb telah di terima
No Kode Rekening Uraian Jumlah Rupiah
dengan baik
PPN Rp 1 5.2.2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor PKM Induk Rp. 500,000,-

PPh. Rp

Jumlah Rp
(...................................)

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DS-1

BUKTI KAS PENGELUARAN (BKP)
Nomor :
Telah diterima dari Bendahara : Dana Kapitasi JKN Puskesmas Subik
Uang Sebesar : === Empat Ratus Enam Puluh Dua Ribu Rupiah ===
Untuk Pembayaran :
Belanja Alat Tulis Kantor 2 Pustu bulan Agustus 2014 Puskesmas Subik, kegiatan JKN. Tahun Anggaran 2014.
( Nota terlampir ).

# Rp 462,000,-
Kotabumi,
Mengetahui dan Menyetujui : Dibayar Tanggal :............................ Penerima,
Kuasa pengguna Anggaran Bendahara Dana Kapitasi JKN
Puskesmas Subik

Yennisma, SKM Indriani, Amd. Kep …………………………..

NIP.19681226 198812 2 002 NIP. 19781119 200701 2 013

Pajak yang dipungut Pembebanan Terhadap Belanja

 No Kode Rekening Uraian Jumlah Rupiah
Barang tsb telah di terima
dengan baik PPN Rp 1 5.2.2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor 2 Pustu Rp. 462,000,-

PPh. Rp

Jumlah Rp

(...................................)

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DS-1

BUKTI KAS PENGELUARAN (BKP)
Nomor :
Telah diterima dari Bendahara : Dana Kapitasi JKN Puskesmas Subik
Uang Sebesar : === Empat Ratus Ribu Rupiah ===
Untuk Pembayaran :
Belanja Alat Tulis Kantor 8 Poskesdes bulan Agustus 2014 Puskesmas Subik, kegiatan JKN. Tahun Anggaran
2014. ( Nota terlampir ).

# Rp 400,000,-
Kotabumi,
Mengetahui dan Menyetujui : Dibayar Tanggal :............................ Penerima,
Kuasa pengguna Anggaran Bendahara Dana Kapitasi JKN
Puskesmas Subik
 Yennisma, SKM Indriani, Amd. Kep …………………………..
NIP.19681226 198812 2 002 NIP. 19781119 200701 2 013

Pajak yang dipungut Pembebanan Terhadap Belanja

Barang tsb telah di terima
No Kode Rekening Uraian Jumlah Rupiah
dengan baik
PPN Rp 1 5.2.2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor 4 Poskesdes Rp. 400,000,-

PPh. Rp

Jumlah Rp
(...................................)

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DS-1

BUKTI KAS PENGELUARAN (BKP)
Nomor :
Telah diterima dari Bendahara : Dana Kapitasi JKN Puskesmas Subik
Uang Sebesar : === Lima Ratus Ribu Rupiah ===
Untuk Pembayaran :
Belanja Alat Listrik Puskesmas Induk bulan November 2014 Puskesmas Subik, kegiatan JKN. Tahun Anggaran
2014. ( Nota terlampir ).

# Rp 500,000,-
Kotabumi,
Mengetahui dan Menyetujui : Dibayar Tanggal :............................ Penerima,
Kuasa pengguna Anggaran Bendahara Dana Kapitasi JKN
Puskesmas Subik

Yennisma, SKM Indriani, Amd. Kep …………………………..

 NIP.19681226 198812 2 002 NIP. 19781119 200701 2 013

Pajak yang dipungut Pembebanan Terhadap Belanja

Barang tsb telah di terima
No Kode Rekening Uraian Jumlah Rupiah
dengan baik
PPN Rp 1 5.2.2.01.03 Belanja Alat Listrik Puskesmas Induk Rp. 500,000,-

PPh. Rp

Jumlah Rp
(...................................)

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DS-1

BUKTI KAS PENGELUARAN (BKP)
Nomor :
Telah diterima dari Bendahara : Dana Kapitasi JKN Puskesmas Subik
Uang Sebesar : === Dua Ratus Ribu Rupiah ===
Untuk Pembayaran :
Belanja Alat Listrik 2 Pustu bulan November 2014 Puskesmas Subik, kegiatan JKN. Tahun Anggaran 2014. ( Nota
terlampir ).

# Rp 200,000,-
Kotabumi,
Mengetahui dan Menyetujui : Dibayar Tanggal :............................ Penerima,
Kuasa pengguna Anggaran Bendahara Dana Kapitasi JKN
Puskesmas Subik

Yennisma, SKM Indriani, Amd. Kep …………………………..

NIP.19681226 198812 2 002 NIP. 19781119 200701 2 013
 Pajak yang dipungut Pembebanan Terhadap Belanja
Barang tsb telah di terima
No Kode Rekening Uraian Jumlah Rupiah
dengan baik
PPN Rp 1 5.2.2.01.03 Belanja Alat Listrik 2 Pustu Rp. 200,000,-

PPh. Rp

Jumlah Rp
(...................................)

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DS-1

BUKTI KAS PENGELUARAN (BKP)
Nomor :
Telah diterima dari Bendahara : Dana Kapitasi JKN Puskesmas Subik
Uang Sebesar : === Delapan Ratus Ribu Rupiah ===
Untuk Pembayaran :
Belanja Alat Listrik 8 Poskesdes bulan November 2014 Puskesmas Subik, kegiatan JKN. Tahun Anggaran 2014.
( Nota terlampir ).

# Rp 800,000,-
Kotabumi,
Mengetahui dan Menyetujui : Dibayar Tanggal :............................ Penerima,
Kuasa pengguna Anggaran Bendahara Dana Kapitasi JKN
Puskesmas Subik
 Yennisma, SKM Indriani, Amd. Kep …………………………..
NIP.19681226 198812 2 002 NIP. 19781119 200701 2 013

Pajak yang dipungut Pembebanan Terhadap Belanja

Barang tsb telah di terima
No Kode Rekening Uraian Jumlah Rupiah
dengan baik
PPN Rp 1 5.2.2.01.03 Belanja Alat Listrik 8 Poskesdes Rp. 800,000,-

PPh. Rp

Jumlah Rp
(...................................)

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DS-1

BUKTI KAS PENGELUARAN (BKP)
Nomor :
Telah diterima dari Bendahara : Dana Kapitasi JKN Puskesmas Subik
Uang Sebesar : === Empat Belas Juta Sembilan Ratus Tiga Puluh Sembilan Ribu Rupiah ===
Untuk Pembayaran :
Honorarium Jasa Pelayanan Tenaga Medis PNS Puskesmas Subik pada bulan Januari 2015, kegiatan JKN. Tahun
Anggaran 2014.a.n Yennisma, SKM dkk ( Daftar Penerimaan terlampir ).

# Rp 14,939,000,-
Kotabumi,
Mengetahui dan Menyetujui : Dibayar Tanggal :............................ Penerima,
Kuasa pengguna Anggaran Bendahara Dana Kapitasi JKN
Puskesmas Subik
 Yennisma, SKM Indriani, Amd. Kep Yennisma, SKM
NIP.19681226 198812 2 002 NIP. 19781119 200701 2 013 NIP.19681226 198812 2 002

Pajak yang dipungut Pembebanan Terhadap Belanja

Barang tsb telah di terima
No Kode Rekening Uraian Jumlah Rupiah
dengan baik
PPN Rp 1 5.2.1.01.04 Honorarium Jasa Pelayanan Tenaga Medis PNS Rp. 14,939,000,-

PPh. 21 Rp

Jumlah Rp
(...................................)

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DS-1

BUKTI KAS PENGELUARAN (BKP)
Nomor :
Telah diterima dari Bendahara : Dana Kapitasi JKN Puskesmas Subik
Uang Sebesar : === Lima Ratus Dua Puluh Empat Ribu Rupiah ===
Untuk Pembayaran :
Belanja Alat / Bahan Kesehatan Habis Pakai bulan Februari 2014 Puskesmas Subik, kegiatan JKN. Tahun
Anggaran 2014. ( Nota terlampir ).

# Rp 524,000,-
 Kotabumi,
Mengetahui dan Menyetujui : Dibayar Tanggal :............................ Penerima,
Kuasa pengguna Anggaran Bendahara Dana Kapitasi JKN
Puskesmas Subik

Yennisma, SKM Indriani, Amd. Kep …………………………..

NIP.19681226 198812 2 002 NIP. 19781119 200701 2 013

Pajak yang dipungut Pembebanan Terhadap Belanja

Barang tsb telah di terima
No Kode Rekening Uraian Jumlah Rupiah
dengan baik
PPN Rp 1 5.2.2.02.13 Belanja Alat / Bahan Kesehatan Habis Pakai Rp. 524,000,-

PPh. Rp

Jumlah Rp
(...................................)

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DS-1

BUKTI KAS PENGELUARAN (BKP)
Nomor :
Telah diterima dari Bendahara : Dana Kapitasi JKN Puskesmas Subik
Uang Sebesar : === Delapan Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah ===
Untuk Pembayaran :
Belanja Alat / Bahan Kesehatan Habis Pakai bulan Februari 2014 Puskesmas Subik, kegiatan JKN. Tahun
Anggaran 2014. ( Nota terlampir ).

# Rp 880,000,-
Kotabumi,
Mengetahui dan Menyetujui : Dibayar Tanggal :............................ Penerima,
 Kuasa pengguna Anggaran Bendahara Dana Kapitasi JKN
Puskesmas Subik

Yennisma, SKM Indriani, Amd. Kep …………………………..

NIP.19681226 198812 2 002 NIP. 19781119 200701 2 013

Pajak yang dipungut Pembebanan Terhadap Belanja

Barang tsb telah di terima
No Kode Rekening Uraian Jumlah Rupiah
dengan baik
PPN Rp 1 5.2.2.02.13 Belanja Alat / Kesehatan Habis Pakai Rp. 880,000,-

PPh. Rp

Jumlah Rp
(...................................)

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DS-1

BUKTI KAS PENGELUARAN (BKP)
Nomor :
Telah diterima dari Bendahara : Dana Kapitasi JKN Puskesmas Subik
Uang Sebesar : === Tiga Juta Rupiah ===
Untuk Pembayaran :
Belanja Cetak ( Family Folder ) bulan Mei 2014 Puskesmas Subik, kegiatan JKN. Tahun Anggaran 2014. ( Nota
terlampir ).

# Rp 3,000,000,-
Kotabumi,
Mengetahui dan Menyetujui : Dibayar Tanggal :............................ Penerima,
Kuasa pengguna Anggaran Bendahara Dana Kapitasi JKN
Puskesmas Subik
 Yennisma, SKM Indriani, Amd. Kep …………………………..
NIP.19681226 198812 2 002 NIP. 19781119 200701 2 013

Pajak yang dipungut Pembebanan Terhadap Belanja

Barang tsb telah di terima
No Kode Rekening Uraian Jumlah Rupiah
dengan baik
PPN Rp 1 5.2.2.06.01 Belanja Cetak Family Folder Rp. 3,000,000,-

PPh. Rp

Jumlah Rp
(...................................)

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DS-1

BUKTI KAS PENGELUARAN (BKP)
Nomor :
Telah diterima dari Bendahara : Dana Kapitasi JKN Puskesmas Subik
Uang Sebesar : === Enam Ratus Empat Puluh Tujuh Ribu Seratus Rupiah ===
Untuk Pembayaran :
Belanja Cetak ( Family Folder ) bulan Mei 2014 Puskesmas Subik, kegiatan JKN. Tahun Anggaran 2014. ( Nota
terlampir ).

# Rp 647,100,-
Kotabumi,
 Mengetahui dan Menyetujui : Dibayar Tanggal :............................ Penerima,
Kuasa pengguna Anggaran Bendahara Dana Kapitasi JKN
Puskesmas Subik

Yennisma, SKM Indriani, Amd. Kep …………………………..

NIP.19681226 198812 2 002 NIP. 19781119 200701 2 013

Pajak yang dipungut Pembebanan Terhadap Belanja

Barang tsb telah di terima
No Kode Rekening Uraian Jumlah Rupiah
dengan baik
PPN Rp 1 5.2.2.06.01 Belanja Cetak Family Folder Rp. 647,100,-

PPh. Rp

Jumlah Rp
(...................................)