No.

BKU/HAL
NO PROG/KEG
KODE REKENING 1 .02. 02.2.02.13.5.1.2.02.01.0019

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar

Banyaknya Uang : Rp. ,- ( …………………….Rupiah )

Buat Pembayaran : Honorarium Tracer Bulan .............

Dengan perincian sebagai berikut :

No NAMA /NIP/Gol Jabatan Honor per Jumlah Jumlah Honor Jumlah Tanda tangan
bulan. bulan (Rp.) Diterima
(Rp.) (Rp.)

1 Wiwien Purwitasari,SKM,MKes Analis

/197012171994032007/IVa Pengendalian
Penyakit dan
Masalah
Kesehatan
.

Jumlah

Terbilang : Rp. ………………..,-

Bendahara Pengeluaran KEPALA UPT PUSKESMAS

RETI NURHABIBAH,SE NAMA

NIP. 19870726 200901 2 004 NIP.

Setuju dibayar Pejabat Teknis Kegiatan

Pengguna Anggaran Teknis Kegiatan

dr.MIFTAKHUL HUDA HASNAN EFFENDI,S.Sos,MM

NIP.19700207 200212 1 003 NIP. 197111022 199203 1 004