PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. MATAHARI

Jl. Sukarno Hata No. 2 MALANG 65111
Telp. (0341) 362101, Fax. (0341) 369384
Email : staf-rsu-Matahari@jatim.go.id
NO RM :
NAMA :
TGL LAHIR/UMUR :

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN RAWAT INAP

I.RIWAYAT KESEHATAN 6. Mandi : Mampu / Dibantu;______________
1. Alasan masuk RS : 7. Berpakaian : Mampu / Dibantu;______________
2. Diagnosa Medis : 8. Makan : Mampu / Dibantu;______________
3. Penyakit yang pernah dialami : 9. BAB/BAK : Mampu / Dibantu;______________
_______________________________________ 10.Tranfering : Mampu / Dibantu;______________
11.Lain-lain : _________________________
II. KEBUTUHAN DASAR MANUSIA F. KEBUTUHAN RASA NYAMAN DAN AMAN
A. SIRKULASI 1. Nyeri : Ya / Tidak
1. Tekanan darah : ________mmHg 2. Penurunan Kesadaran : Ya / Tidak
2. Suhu : _________ 3. Penggunaan alat bantu : Ya / Tidak
3. Nadi : _________ Jika Ya :
4. Pernafasan : x/ menit
a. Irama : G. KEBUTUHAN EMOSIONAL
b. Sesak nafas : 1. Wajah tegang : Ya / Tidak
c. Lain-lain : 2. Kontak mata : Baik / Tidak
5. Ektremitas : 3. Bingung : Ya / Tidak
a. Dingin : Ada / Tidak 4. Perasaan Tidak mampu : Ya / Tidak
b. Sianosis : Ada / Tidak 5. Perasaan tidak berharga : Ya / Tidak
c. Lain-lain : 7. Lain –lain :_______________________________

6. Nyeri Dada : Ada / Tidak H. KEBUTUHAN PENYULUHAN

B. KEBUTUHAN NUTRISI
1. BB : Kg ; TB : Cm; LILA :______Cm
2. Bentuk Makanan : Nasi / bubur / bubur sumsum /
Cair / Lain-lain :___________________________
3. Nafsu makan : Baik / kurang / Tidak ada
4. Apakah turun / Tambah dalam 3 bulan terakhir :
Ya / Tidak ; jika Ya : Kg
C.KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT
1. Minum : cc/hari ; Parentral :______cc/hari
2. Perasaan haus : Ya / Tidak
3. Mukosa Mulut : Kering / Normal
4. Turgor Kulit : Baik / Sedang / Kurang
5. Edema : Ya / Tidak
6. Lain-lain :_________________________
D.KEBUTUHAN ELIMINASI
1. Frekuensi BAK : x/ hari ; Jumlah_____cc
Lain-lain :_______________________
2. Frekuensi BAB : x/ hari ; Warna :
Bau : khas ; Konsistensi :________________
Tgl. Terakhir BAB :________________________
E.KEBUTUHAN AKTIFITAS DAN ISTIRAHAT
1. Kebiasaan olah raga : Ya / Tidak
2. Keterbatasan ROM : Ya / Tidak
3. Perubahan Gaya berjalan :
Pelan / diseret / Goyah / tremor / lain lain:
4. Jumlah tidur :
5. Obat tidur : Pakai / Tidak;
Jika pakai, macamnya :__________Dosis: ______
1. Pengetahuan tentang penyakit : Tahu /Tidak
2. Pengetahuan tentang tindakan : Tahu / Tidak
3. Pengetahuan tentang obat : Tahu / Tidak
4. lain-lain :_________________________________
I. KEBUTUHAN PERSEPSI SENSORI
1. Penglihatan : Baik / Tidak
2. Pendengaran : Baik / Tidak
3. Penciuman : Baik / Tidak
4. Pengecapan : Baik / Tidak
5. Perabaan : Baik / Tidak
J. KEBUTUHAN KOMUNIKASI
1. Berbicara : Lancar / Tidak
Jika tidak apa penyebabnya :_________________
2. Pembicaraan : Koheren /inkoheren
3. Disorientasi : Ya / Tidak, jika Ya _____________
4. menarik diri : Ya / Tidak
5. Apatis : Ya / tidak
6. lain-lain :_________________________________
L. KEBUTUHAN SPIRITUAL
1. Agama : Islam/Kristen/Hindu/Budha/lain :_______
2. Kegiatan ibadah sehari-hari :
3. kegiatan ibadah di RS :
M. SOSIAL EKONOMI
1. Pekerjaan :________________________________
2. Asuransi Kesehatan : Punya /Tidak
N. RESIKO JATUH :
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. MATAHARI
Jl. Sukarno Hata No. 2 MALANG 65111
Telp. (0341) 362101, Fax. (0341) 369384
Email : staf-rsu-Matahari@jatim.go.id
NO RM :
NAMA :
TGL LAHIR/UMUR :

DAFTAR MASALAH

TTD
NO DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

PERENCANAAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA PERENCANAAN
NO TUJUAN & TTD
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
INTERVENSI
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. MATAHARI
Jl. Sukarno Hata No. 2 MALANG 65111
Telp. (0341) 362101, Fax. (0341) 369384
Email : staf-rsu-Matahari@jatim.go.id
NO RM :
NAMA :
TGL LAHIR/UMUR :