Dibayar dan dibukukan :

Tanggal :
Bukti Kas No. :
Nomor DPA SKPD :
Kode Program : 1.02.02.2.02.02
Kode Kegiatan : 1.02.02.3.02.02
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

KUITANSI

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Timur TA 2021

Uang Sejumlah : Rp -

Terbilang : ### ………………………………………………….. ###

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka merujuk pasien Ny. ……………….
dari …………………….. Ke …………………………..
Selama : ………………………
Pada Tanggal : ……………………….
ST Nomor : ………………………
Tanggal ST : ………………………

No Nama Gol Transport Penginapan Uang Harian Jumlah Tanda Terima

1 Rp - 0 hr x Rp. Rp - 1

2 Rp - 0 hr x Rp. Rp - 2

3 Hairida Anggun K. III/c Rp - Rp - 3

Jumlah Rp - Rp - Rp -

PPTK,

Kusnul Hidayati, SKM

NIP. 19720314 199212 2 001

SETUJU DIBAYAR LUNAS DIBAYAR

Kuasa Pengguna Anggaran PADA TANGGAL
Bidang Kesmas TA 2021 Bendahara Pengelola BOK Dinas Kesehatan

ERDIANA, SKM., M.Si SYA'IR, S.Sos

NIP. 19690420 199303 2 006 NIP. 19630916 198611 1 001

TELAH DIVERIFIKASI

Pada Tanggal
Paraf

PPK-SKPD

MULYADI
NIP. 19650205 198603 1 016
 Dibayar dan dibukukan:
Tanggal :
Bukti Kas No. :
Nomor DPA SKPD :
Kode Program : 1.02.02.2.02.02
Kode Kegiatan : 1.02.02.3.02.02
Kode Rekening : 5.1.02.02.01.0014

KUITANSI

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Timur TA 2021

Uang Sejumlah : Rp 1,260,000.00

Terbilang : ### Satu Juta Dua Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah ###

Untuk Pembayaran : Jasa Medis Pertolongan Persalinan bulan November 2021 di Fasyankes RSUD Samuda

Persalinan : 3 orang
Rincian

3 persalinan x Rp 420,000.00 = Rp 1,260,000.00

pajak (PPH 23) = Rp 25,200.00

Rp 1,234,800.00

Yang menerima,

(Wardiana, A.Md.Keb)

PPTK,

Kusnul Hidayati, SKM

NIP. 19720314 199212 2 001

SETUJU DIBAYAR LUNAS DIBAYAR

Kuasa Pengguna Anggaran PADA TANGGAL
Bidang Kesmas TA 2021 Bendahara

ERDIANA, SKM., M.Si YAN RISMAN

NIP. 19690420 199303 2 006 NIP. 19740715 199303 1 006

TELAH DIVERIFIKASI

Pada Tanggal
Paraf

PPK-SKPD

MULYADI
NIP. 19650205 198603 1 016
 Dibayar dan dibukukan :
Tanggal :
Bukti Kas No. :
Nomor DPA SKPD :
Kode Program : 1.02.02.2.02.02
Kode Kegiatan : 1.02.02.3.02.02
Kode Rekening : 5.1.02.02.01.0003

KUITANSI

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Timur TA 2021

Uang Sejumlah : Rp 294,000.00

Terbilang : ### ………………………………………………….. ###

Untuk Pembayaran : Jasa Medis Pra Rujukan bulan ……………. 2021 di Fasyankes ……………………….

Persalinan : 4 orang
Rincian

4 pra rujukan x Rp 75,000.00 = Rp 300,000.00

pajak (PPH 23) = Rp 6,000.00

Rp 294,000.00

Yang menerima,

(…………………………………)

PPTK,

Kusnul Hidayati, SKM

NIP. 19720314 199212 2 001

SETUJU DIBAYAR LUNAS DIBAYAR

Kuasa Pengguna Anggaran PADA TANGGAL
Bidang Kesmas TA 2021 Bendahara Pengelola BOK Dinas Kesehatan

ERDIANA, SKM., M.Si SYA'IR, S.Sos

NIP. 19690420 199303 2 006 NIP. 19630916 198611 1 001

TELAH DIVERIFIKASI

Pada Tanggal
Paraf

PPK-SKPD

MULYADI
NIP. 19650205 198603 1 016
 Dibayar dan dibukukan :
Tanggal :
Bukti Kas No. :
Nomor DPA SKPD :
Kode Program : 1.02.02.2.02.02
Kode Kegiatan : 1.02.02.3.02.02
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

KUITANSI

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Timur TA 2021

Uang Sejumlah : Rp 100,000.00

Terbilang : ### Seratus Ribu Rupiah ###

Untuk Pembayaran : Bantuan transport/BBM pasien (Bumil, Bulin, Bufas dan Bayi baru lahir)
dan atau pendamping an. Ny. Bili Vira Wahwah Iriani

Desa Sei Ijum Raya Ke Fasyankes RSUD Samuda

Yang menerima,

(Wardiana, A.Md.Keb)

PPTK,

Kusnul Hidayati, SKM

NIP. 19720314 199212 2 001

SETUJU DIBAYAR LUNAS DIBAYAR

Kuasa Pengguna Anggaran PADA TANGGAL
Bidang Kesmas TA 2021 Bendahara

ERDIANA, SKM., M.Si YAN RISMAN

NIP. 19690420 199303 2 006 NIP. 19740715 199303 1 006

TELAH DIVERIFIKASI

Pada Tanggal
Paraf

PPK-SKPD

MULYADI
NIP. 19650205 198603 1 016
 Dibayar dan dibukukan :
Tanggal :
Bukti Kas No. :
Nomor DPA SKPD :
Kode Program : 1.02.02.2.02.02
Kode Kegiatan : 1.02.02.3.02.02
Kode Rekening : 5.1.02.02.04.0037

KUITANSI

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Timur TA 2021

Uang Sejumlah : #REF!

Terbilang : ### ………………………………………………….. ###

Untuk Pembayaran : Sewa transportasi darat

dan atau pendamping an. …………………

Desa ………….. Ke Fasyankes ………………………

Yang menerima,

(…………………………………)

PPTK,

Kusnul Hidayati, SKM

NIP. 19720314 199212 2 001

SETUJU DIBAYAR LUNAS DIBAYAR

Kuasa Pengguna Anggaran PADA TANGGAL
Bidang Kesmas TA 2021 Bendahara Pengelola BOK Dinas Kesehatan

ERDIANA, SKM., M.Si SYA'IR, S.Sos

NIP. 19690420 199303 2 006 NIP. 19630916 198611 1 001

TELAH DIVERIFIKASI

Pada Tanggal
Paraf

PPK-SKPD

MULYADI
NIP. 19650205 198603 1 016