FORMULIR MODEL.

A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR : 003/LHP/PM.01.03/KH-08 – 20/02/2023

I. Dta Pengawas Pemilu

a. Tahapan yang di awasi : Verifikasi Faktual Calon Aggota DPD
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Nanang Kasim
c. Jabatan : PKD
d. Nomor Surat Perintah Tugas : 003/PM.01.03/D-KH-08-20/02/2023
e. Alamat : Jl. H. Abdurrazak Desa Sei Ijum Raya
II. Kegiatan Pengawasan
Kegiatan
f. Bentuk : pengawasan Secara Langsung
g. Tujuan : pengawasan Verifikasi Faktual Syarat
Dukungan Calon Perseorangan Anggota
DPD
III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan
Pada hari senin, tanggal 20 Februari 2023 Pukul 11:00 Wib – selesai, PKD Desa Sei
Ijum Raya melakukan pengawasan tahapan Verifikasi Faktual dukungan terhadap calon
Anggota DPD di Desa Sei Ijum Raya.
Dari hasil pengawasan pada hari ini panitia pemungutan suara desa Sei Ijum Raya
melakukan Verifikasi Faktual terhadap dukungan Calon Anggota DPD pada hari ini sebanyak
2 Orang jumlah Pendukung Calon Perseorangan di Desa Sei Ijum Raya, Adapun pendukung
Calon DPD yang di lakukan Verifikasi adalah untuk Calon DPD.
1. HABIB SAID ABDURAHMAN ALBAGHAITS : 1 Orang
1. Nama : NANANG KASIM
Status : Di Temui Secara Langsung
Kesesuaian KTP : 6202081407710001 (Sesuai)
Form Verfak KPU : Sesuai
Kesesuaian Foto KTP ybs : Sesuai
Hasil Verfak : TMS

2. ERNI DARYANTI
1. Nama : HENI
Status : Tidak Dapat Ditemui, Didukung Keterangan Saksi
Kesesuaian KTP : 62020886206020003 (Sesuai)
Form Verfak KPU : Sesuai
Kesesuaian Foto KTP ybs : Sesuai
Hasil Verfak : TMS
IV. Informasi Dugaan Pelanggaran
1. Peristiwa
 h. Peristiwa : Nihil
i. Tempat Kejadian : Nihil
j. Waktu Kejadian : Nihil
k. Pelaku : Nihil
l. Alamat : Nihil
2. Saksi-saksi
m. Nama : Nihil
Alamat : Nihil
n. Nama : Nihil
Alamat : Nihil
3. Alat Bukti : Nihil
4. Barang Bukti : Nihil
5. Uraian Singkat dugaan Pelanggaran : Nihil
6. Fakta dan Keterangan : Nihil
7. Analisa : Nihil
V. Informasi Potensi Sengketa
8. Periatiwa
o. Peserta Pemilu : Nihil
p. Tempat Kejadian : Nihil
q. Waktu Kejadian : Nihil
9. Objek Sengketa
r. Bentuk Objek Sengketa : Nihil
s. Identitas Objek Sengketa : Nihil
t. Hari/tanggal dikeluarkan : Nihil
u. Kerugian : Nihil
10. Uraian Singkat Potensi Sengketa
Nihil

Sei Ijum Raya, 20 Februari 2023

Pengawas Kelurahan/Desa

NANANG
KASIM