FORMULIR MODEL.

A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR :001 /LHP/PM.01.00/K.ST.09.02/2023

I. DATA PENGAWASAN PEMILIHAN

a. Tahapan yang di awasi : Pelaksanaan verifikasi faktual kesatu dukungan
Minimal Pemilih Bakal Calon anggota DPD-RI
pada pemilu 2024.
b. Nama pelaksana tugas pengawasan : Sirajuddin
c. Jabatan : Pengawas Kelurahan Desa Lemba Harapan
d. Nomor Surat Perintah Tugas :
e. Alamat : Jl. Trans sulawesih Desa Soni Kecamatan
Dampal Selatan kode pos 94554.
II. KEGIATAN PENGAWASAN PEMILIHAN
a. Bentuk : Pengawasan Langsung Pada Pelaksanaan
Verifikasi dukungan minimal bakal
calon anggota DPD-RI.
b. Tujuan : Untuk mengawasi dan mengetahui sejauh mana
verifikasi factual calon anngota DPD-RI pada
pemilu tahun 2024 apakah sesuai
dengan mekanisme dan aturan yang
berlaku
c. Sasaran : Bakal calon DPD, nama sampel dan
komisioner PPS Desa Lemba Harapan
d. Waktu dan tempat : 10 februari 2023 diwilayah desa lemba harpan.
III. URAIAN SINGKAT HASIL PENGAWASAN
9 februari februari 2023 melakukan pengawasan langsung verifikasi faktual kesatu bakal calon

anggota DPD-RI pemilu tahun 2024 sekaligus pengambilan sampel dukungan calon anggota

DPD-RI di lakasanakan oleh komisioner PPS desa lemba harapan yaitu bapak KADIRMAN

selaku ketua RAHMATIA selaku anggota PPS dan ibu RESKY selaku perwakilan

kesekertariatan adapun hasil yang di peroleh dari lapangan yaitu 10 sampel mendukung calon

SUHARDI dan 1 sampel tidak mendukung ARIFIN SUNUSI dan 1 sampel tidak di temukan atau

tidak memenuhi syarat.

Nama sampel yang di peroleh di lapangan yang mendukung Sdr. SUHARDI

1. Ruslan NIK 7204011307800002

2. Martina NIK 7204016307790001
3. Zulkifli NIK 7204011210020001
4. Yusra NIK 7204014709000003
5. Kamang NIK 7204010701980001
6. Kalsum NIK 7204014402980002
7. Isnawati NIK 7204016202960001
8. Nurjannah NIK 7204015212920006
9. Nurhalima NI K 7204015010850003
10. Rahman NIK 7204010207820005

Nama Sampel di peroleh di lapangan yang tidak mendukung Sdr. ARIFIN SUNUSI

1. Unus N I K 7204010202980003

IV. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN

1. Peristiwa
a. Peristiwa : NIHIL
b. Tempat kejadian : NIHIL
c. Pelaku : NIHIL
d. Alamat : NIHIL
2. Saksi-saksi
a. Nama : NIHIL
 Alamat : NIHIL
b. Nama : NIHIL
Aamat : NIHIL
c. Nama : NIHIL
Alamat : NIHIL
3. Alat bukti : NIHIL
4. Barang bukti : NIHIL
5. Uraian singkat dugaan pelanggran : NIHIL
6. Fakta dan keterangan : NIHIL
7. Analisa : NIHIL

V. INFORMASI POTENSI SENGKETA

1. Peristiwa : NIHIL
a. Peserta pemilu : NIHIL
b. Tempat kejadian : NIHIL
c. Waktu kejadian : NIHIL
2. Objek Sasaran : NIHIL
a. Bentuk objek sengketa : NIHIL
b. Identitas objek sengketa : NIHIL
c. Hari/tgl dikeluarkan : NIHIL
d. Kerugian langsung : NIHIL
3. Uraian singkat potensi sengketa : NIHIL

Adapun verifikasi factual dukungan calaon anggota DPD RI pada pemilu tahun 2024 sampai

selesai berjalan dengan kondusif aman dan terkendali demikian hasil pengawasan dapat di pertanggung

jawabkan.

Soni,09 februari, 2023

Pengawas Pemilu
Perengawas
kelurahan dan desa
 SIRAJUDDIN

Dokumentasi pengambilan sampel tgl 9 februari 2023