FORMULIR MODEL.

A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR : 021/LHP/PM.01.02/jt-02.040- 09 /3/2023

I. Data Pengawas Pemilihan

a. Tahapan yang diawasi : coklit Pantarlih
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan: Sairan Abdul Majid
c. Jabatan : PKD
d. Nomor Surat Perintah Tugas : SPD-JTG22000/019/11/2023
e. Alamat : Sanggreman Rt 01 Rw 09

II. Kegiatan Pengawasan

a. Bentuk : Uji Petik
b. Tujuan : Memastikan Tahapan Pemilu yang berlaku
c. Sasaran : Pantarli TPS 01
d. Waktu dan Tempat : Pukul 09.00 Wib.

III. Uraian Singkat Kegiatan Pengawasan

Pada hari Sabtu tanggal 04-03-2023 pengawasan uji petik terhadap pelaksanaan
pencocokan dan penelitian di setiap TPS
IV. Informasi Dugaan Pelanggaran
1. Peristiwa : NIHIL
a. Tempat Kejadian : NIHIL
b. Waktu Kejadian : NIHIL
c. Pelaku : NIHIL
d. Alamat : NIHIL
2. Saksi – saksi
a. Nama : NIHIL
Alamat : NIHIL
b. Nama : NIHIL
Alamat : NIHIL
3. Alat Bukti
a. NIHIL
b. NIHIL
c. NIHIL
4. Barang Bukti
a. NIHIL
b. NIHIL
c. NIHIL

LAMPIRAN PERATURAN BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2022
 5. Uraian singkat dugaan pelanggaran

6. Fakta dan Keterangan

7. Analisa

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu : NIHIL
b. Tempat Kejadian : NIHIL
c. Waktu Kejadian : NIHIL
2. Objek Sengketa
a. Bentuk Objek Sengketa : NIHIL
b. Identitas Objek Sengketa : NIHIL
c. Hari/tanggal dikeluarkan : NIHIL
d. Kerugian langsung : NIHIL
3. Uraian Singkat Potensi Sengketa :-

04 MARET 2023

Sairan Abdul Majid

Keterangan: *Pihak yang di Awasi

 Pantarlih/KPPS/PPS/PPK/KPU;
 Peserta Pemilu, pelaksana atau tim kampanye, masyarakat, pemilih;
 Pihak lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan mengenai Pemilu.

LAMPIRAN PERATURAN BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2022