FORM.

A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
Nomor : 002/LHP/PM.01.02/JI.02.13.2006/02/01/2024

I. Data Pengawas
a. Tahapan yang diawasi : KAMPANYE
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Syukron Hilal
c. Jabatan : PKD Gladag
d. Nomor Surat Perintah Tugas : 246/PM.01.02/K.JI-02.17/12/2023
e. Alamat : Desa Gladag

II. Kegiatan Pengawasan Kegiatan

a. Bentuk : PENGAWASAN LANGSUNG
b. Tujuan : Memastikan Kampanye Sesuai Prosedur
c. Sasaran : PARTAI /CALEG PESERTA PEMILU
d. Waktu dan Tempat :Tgl 02/01/2024-Desa Gladag

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan :

Pada Tanggal 02 Januari 2024 Telah Dilaksanakan Kegiatan Pengawasan Kampanye, Dari hasil
pengawasan di dapati peserta pemilu DPRD KABUPATEN/KOTA Atas nama EDI PURNOMO Dari
Partai NASDEM no urut 1 memasang APK di wilayah Desa Gladag

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran :

1. Peristiwa
a. Peristiwa : Nihil
b. Tempat Kejadian : Nihil
c. Waktu Kejadian : Nihil
d. Pelaku : Nihil
e. Alamat : Nihil
2. Saksi – Saksi
a. Nama : Nihil
Alamat : Nihil
Nama : Nihil
Alamat : Nihil
3. Alat Bukti
 a. Nihil
b. Nihil
4. Barang Bukti
a. Nihil
5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran
a. Nihil
6. Fakta dan Keterangan
a. Nihil
7. Analisa
a. Nihil

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa :
a. Peserta Pemilu : Nihil
b. Tempat Kejadian : Nihil
c. Waktu Kejadian : Nihil
2. Objek Sengketa :
a. Bentuk objek sengketa : Nihil
b. Identitas objek sengketa : Nihil
c. Hari/Tanggal dikeluarkan : Nihil
d. Kerugian langsung : Nihil
3. Uraian Singkat Potensi Sengketa :
Nihil

Banyuwangi, 2 Januari 2024

Pengawas Pemilu

Syukron Hilal
DOKUMENTASI PENGAWASAN