FORMULIR A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA (PKD)
KELURAHAN/DESA TAMBUN RAYA
I DATA PENGAWAS
Nama : MARIA ULPAH
b. Jabatan : PENGAWAS KELURAHAN/DESA
c. Alamat : DESA MALUEN

II KEGIATAN PENGAWASAN
Kegitan I
a. Bentuk : Pengawasan Secara Langsung
b. Tujuan : Pengawasan Pemutahiran Data Pemilih

c. Sasaran : PPS Desa Maluen

d.Waktu dan Tempat : Hari : Minggu
Tanggal : 12
Bulan : Februari
Tahun : 2023
Waktu/Jam : 07.00 WIB Sampai Selesai
Tempat Lokasi : Desa Maluen

III. URAIAN HASIL PENGAWASAN :

Pada hari ini minggu tanggal 12 februari 2023 saya melaksanakan tugas pengawasan
berkunjung ke kantor Sekretariat Desa Pps Desa Maluen pada jam 07.00 WIB untuk
berkoordinasi masalah sehubungan akan dilaksanakan acara pelantikan PANTARLIH pada
pukul 08.00 WIB – selesai yang dihadiri unsur Tripika, Ketua Ppk, Anggota Pps Dan Pantarlih
yang akan dilantik.

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa
a. Peristiwa : Nihil
b. Tempat Kejadian : Nihil
c. Waktu Kejadian : Nihil
d. Pelaku : Nihil
e. Alamat : Nihil
2. Saksi – saksi
a. Nama : Nihil
Alamat : Nihil
b. Nama : Nihil
 Alamat : Nihil
3. Alat Bukti
a. Nihil
b. Nihil
c. Nihil
4. Barang Bukti
a. Nihil
b. Nihil
c. Nihil
5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran : Nihil
6. Analisa : Nihil
V. Informasi Potensi Sengketa
1. Peristiwa :
a. Peserta Pemilu : Nihil
b. Tempat Kejadian : Nihil
c. Waktu Kejadian : Nihil
2. Objek Sengketa
a. Bentuk objek sengketa : Nihil
b. Identitas Objek Sengketa : Nihil
c. Hari/Tanggal Dikeluarkan : Nihil
d. Kerugian Langsung : Nihil
3. Uraian Singkat : Nihil

Maluen, 12 Februari 2023

Maria Ulpah
Dokumentasi Pengawasan pada hari Minggu Tgl 12 Februari 2023 Koordinasi bersama
Ketua PPS Desa Maluen