FORM.

A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

I. Data Pengawas Pemilihan :

Tahapan yang diawasi : Pengawasan Tahapan Pemutakhiran Data Pemilih dan
Penyusunan daftar Pemilih
“Uji Petik”
Nama Pengawasan Kelurahan/Desa : I Made Parta

Jabatan : Pengawas Kelurahan Desa

Alamat : Trans Kalimantan Km.12.5 Rt 01 Batu Nindan

II. Kegiatan Pengawasan:

Kegiatan I
a. Bentuk : Pengawasan Secara Langsung
b. Tujuan : Pengawasan Tahapan Pemutakhiran Data Pemilih dan
Penyusunan daftar Pemilih

c. Sasaran : Hasil Pencoklitan oleh PANTARLIH Per TPS

d. Waktu Dan Tempat : Minggu, 26 Februari 2023, Desa Batu Nindan

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Pada hari Minggu, tanggal 26 FEBRUARI 2023 Pengawas Kelurahan/Desa BATU NINDAN,
melakukan Uji Petik Hasil Pengawasan Tahapan Pemutakhiran Data Pemilih dan
Penyusunan daftar Pemilih di TPS 05
Kami mulai melakukan Pengawasan mulai pukul 07.00 s.d 11.00 WIB setelah itu kembali
ke rumah saya

Nama Pengawas Kelurahan/Desa : I Made Parta

Hasil Uji Petik Pencoklitan oleh PANTARLIH di TPS 01 sebagai berikut :

 1. Data pemilih yang sudah dicoklit dan ditempel stiker
No No KK NIK Nama Tempat Tgl lahir L/P Pekerjaan Status Alamat Kelurahan Kecamatan Kab/Kota Jenis
TPS lahir Perkawi /Desa Disabil
nan itas
1 2 3 4 5 6 8 9 10 1 1 12 3
1 1 4 15
01 6203080811180002 6203085203600002 MADE SARI NUSA PENIDA 12-03-1960 P SWASTA S JLN TRANS KALIMANTAN BATU NINDAN BASARANG KAPUAS 0

01 6203080812220001 6210034902000002 SELI ANISA BATU NYIWUH 09-02-2000 P SWASTA B JLN TRANS KALIMANTAN BATU NINDAN BASARANG KAPUAS 0

01 6203080912210002 6203084503000001 SANTIYA BASARANG 05-03-2000 P SWASTA B JLN TRANS KALIMANTAN BATU NINDAN BASARANG KAPUAS 0

01 6203080912210002 6211010708990009 MUJIANTO GADABUNG 07-08-1999 L SWASTA S JLN TRANS KALIMANTAN BATU NINDAN BASARANG KAPUAS 0

01 6203081101190001 6203080404870002 MANAF BASUNGKAI 04-04-1986 L SWASTA S JLN TRANS KALIMANTAN BATU NINDAN BASARANG KAPUAS 0

01 6203081101190001 6203086510910004 RABIATUN MUDMAINAH BASARANG 25-10-1991 P SWASTA S JLN TRANS KALIMANTAN BATU NINDAN BASARANG KAPUAS 0

01 6203081105110003 6203081506680002 I WAYAN DARTE KUALA KAPUAS 15-06-1968 L SWASTA S JLN TRANS KALIMANTAN BATU NINDAN BASARANG KAPUAS 0

01 6203081105110003 6203082005050005 I NYOMAN ADI DWI PALANGKA RAYA 20-05-2005 L SWASTA B JLN TRANS KALIMANTAN BATU NINDAN BASARANG KAPUAS 0
PUTRA
01 6203081105110003 6203084602690001 NI MADE MIARSI BASARANG 06-02-1969 P SWASTA S JLN TRANS KALIMANTAN BATU NINDAN BASARANG KAPUAS 0

01 6203081105110003 6203087012920001 NI WAYAN LISTARI SETIA SAMPIT 30-12-1992 P SWASTA B JLN TRANS KALIMANTAN BATU NINDAN BASARANG KAPUAS 0
WATI
01 6203081108170004 6203082508810001 I WAYAN PURNATE BASARANG 25-08-1981 L SWASTA S JLN TRANS KALIMANTAN BATU NINDAN BASARANG KAPUAS 0

01 6203081108170004 6203084212650001 NI KETUT MURNI BASARANG 02-12-1965 P SWASTA S JLN TRANS KALIMANTAN BATU NINDAN BASARANG KAPUAS 0

01 6203081204180002 6203082404890001 IFANTORO WONOSOBO 24-04-1989 L SWASTA S JLN TRANS KALIMANTAN BATU NINDAN BASARANG KAPUAS 0

01 6203081204180002 6203087103980004 SUSI HARIATI BATU NINDAN 31-03-1998 P SWASTA S JLN TRANS KALIMANTAN BATU NINDAN BASARANG KAPUAS 0

01 6203081211080229 6203081810020002 I GEDE ANDIKA SUJANA KUALA KAPUAS 18-10-2002 L SWASTA B JLN TRANS KALIMANTAN BATU NINDAN BASARANG KAPUAS 0

01 6203081211080229 6203082111060005 I MADE SATYA DHARMA BASARANG 21-11-2006 L SWASTA B JLN TRANS KALIMANTAN BATU NINDAN BASARANG KAPUAS 0

01 6203081211080229 6203085403780003 EMILDA KAMPURI 14-03-1978 P SWASTA S JLN TRANS KALIMANTAN BATU NINDAN BASARANG KAPUAS 0

01 6203081302170002 6203085505830004 KETUT RANI YANTI BASARANG JAYA 15-05-1983 P SWASTA S JLN TRANS KALIMANTAN BATU NINDAN BASARANG KAPUAS 0

01 6203081304090001 6203081903830002 NYOMAN ARSAME BASARANG 19-03-1983 L SWASTA S JLN TRANS KALIMANTAN BATU NINDAN BASARANG KAPUAS 0

01 6203080702120023 6203082312820001 YONATAL TOBIO POSO 23-12-1982 L SWASTA B JLN TRANS KALIMANTAN BATU NINDAN BASARANG KAPUAS 0

01 6203080702120023 6203085807830001 NI KETUT SUMIATI BASARANG 18-07-1983 P SWASTA S JLN TRANS KALIMANTAN BATU NINDAN BASARANG KAPUAS 0
IV. Informasi Dugaan Pelanggaran :
1. Peristiwa
a. b. Peristiwa : NIHIL
Tempat Kejadian : NIHIL
c. Waktu Kejadian : NIHIL
d. Pelaku : NIHIL
e. Alamat : NIHIL
2. Saksi – saksi
a. Nama : NIHIL
Alamat : NIHIL
b. Nama : NIHIL
Alamat : NIHIL

3. Alat Bukti :
a. NIHIL
b. NIHIL
c. NIHIL
4. Barang Bukti :
a. NIHIL
b. NIHIL
c. NIHIL
5. Uraian singkat Dugaan Pelanggaran : NIHIL
6. Analisa : NIHIL

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa :
a. Peserta Pemilu :
b. Tempat Kejadian NIHIL
c. Waktu Kejadian :
2. Objek Sengketa : NIHIL
a. Bentuk objek sengketa :
b. Identitas objek Sengketa NIHIL
:
c. Hari/Tanggal dikeluarkan NIHIL
d. Kerugian langsung :
NIHIL
3. Uraian Singkat Potensi Sengketa : NIHIL

Batu Nindan, 26 Februari 2023

Pengawas Kelurahan/Desa

I Made Parta
DOKUMENTASI