FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR 001/LHP/PM.01.02/JI.20.19.2016/03/01/2024

I. Data Pengawasan
a. Tahapan Yang Diawasi : Pengawasan DPTB
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Zida Akmaliya Safitri
c. Jabatan : PKD
d. Nomor Surat Perintah Tugas : 331/PM.01.02/K.JI-20.19/12/2023
e. Alamat : Desa Bandaran

II. Kegiatan Pengawasan

1. Kegiatan
a. Bentuk : Pengawasan Langsung
b. Tujuan : Mencermati data TMS, DPTB dan DPK
c. Sasaran : PPS
d. Waktu Dan Tempat : 4 Desember – 3 Januari 2024
e. Pukul : 09.00 WIB - Selesai
f. Tempat : Kantor PPS Desa Bandaran

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Pada Tanggal 04 Desember 2023 - 03 Januari 2024 telah dilakukan Pengawasan
melekat dalam penyusunan DPTb dan DPK Tingkat Desa. didalam pengawasan
penyusunan DPTb dan DPK Di dalam hasil pengawasan dan Pencematan sekaligus hasil
koordinasi dengan PPS di dapati bahwa di Desa Bandaran tidak terdapat pemilih DPTb
ataupun DPK. Dari Hasil Patroli Pengawasan di desa Bandaran terdapat pemilih TMS
Meninggal Dunia berjumlah 5 orang dan belum memiliki surat keterangan dari desa yang
tersebar di TPS 02,03,04,07. Adapun langkah pencegahan yang kami laksanakan yaitu
kami memberi Tanda/ Kode di DPT bahwasannya orang tersebut meninggal Dunia.

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa

a. Peristiwa :
 b. Tempat kejadian :

c. Waktu Kejadian :

d. Pelaku :

e. Alamat :

2. Saksi

a. Nama :

b. Alamat :

3. Alat Bukti :

4. Barang Bukti :

5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran :

6. Fakta dan Keterangan :

V. Analisa
Hasil Dari Kunjungan Langsung Bahwa Mendapatkan Informasi Seperti Yang
Tersebut Di Atas.

Pasuruan, 3 Januari 2024

Pelaksana Tugas

Zida Akmaliya Safitri

DOKUMENTASI