FORM A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN

NOMOR :

1) Data Pengawas Pemilihan

a. Tahapan yang diawasi : Kegiatan Pemungutan dan Perhitungan Suara Pada Pemilu
Serentah Tahun 2024

b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan dan Jabatan:

1) Berdianto Kepala Sekretariat Panwasalucam Kahayan

Hulu Utara
2)
c. Nomor Surat Perintah :
Tugas

d. Alamat : Tumbang Miri Kecamatan Kahayan Hulu Utara

2) Kegiatan Pengawasan
a. Bentuk : Langsung
b. Tujuan : Memastikan kegiatan pemungutan dan
perhitungan suara pada pemilu serentak tahun
2024 berjalan dengan lancar dan aman
c. Sasaran : PPS dan KPPS Desa Tumbang Ponyoi

d. Waktu dan Tempat : Rabu, 14 Februari Pukul 07.45 Wib s/d selesai di
Desa Tumbang Ponyoi

3) Uraian Singkat Hasil Pengawasan :

Kegiatan pemungutan dan perhitungan suara berjalan dengan lancar dan
aman tanpa ada kekeliruan atau kesalahpahaman

4) Informasi Dugaan Pelanggaran:

1. Peristiwa :
a. Peristiwa :
b. Tempat :
Kejadian
c. Waktu Jejadian :
d. Pelaku :
e. Alamat :
2. Saksi -
a. Nama :
b. Alamat :
c. Nama :
d. Alamat :
3. Alat Bukti : 1. -
2.
4. Barang Bukti : 1. -
2.
5. Uraian Singkat Dugaan
Pelanggaran : -

6. Fakta dan Keterangan

7. Analisa
: -

: -

Tumbang Miri, 14 Februari 2024

BERDIANTO