FORMULIR MODEL.

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR : 013_/LHP/PM.01.02/JI.K-38.18/1003/__/_/02/2024

I. Data Pengawas Pemilihan;

a. Tahapan yang diawasi : Langsung
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Dwi Indiahwati
c. Jabatan : Pengawas TPS 13
d. Nomor Surat Perintah Tugas :
e. Alamat : Kedung Asem 85 Surabaya
II. Kegiatan Pengawasan
a. Bentuk Kegiatan : Pengawasan Langsung.
b. Tujuan : Pengawasan Pemungutan dan Perhitungan Suara.
c. Sasaran : KPPS serta Pihak-pihak yang diatur netralisasinya.
d. Waktu dan Tempat : Rabu,14 Februari 2024.

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Pada hari rabu 14 Februari 2024 pukul 07.00 – 13.00.
Pengawas TPS 13 Kelurahan Kedung Baruk Kecamatan Rungkut melakukan pengawasan
penyiapan TPS.
Berikut hasil pengawasan yang dilakukan:
1. Semua pemilih yang di DPT sudah menerima formulir Model C.
2. PTS disiapkan pada pukul 19.00 tanggal 13 Februari 2024.
3. TPS berada di tempat yang mudah djangkau atau diakses oleh penyandang disabilitas, pengguna
kursi roda dan lanjut usia.
4. KPPS menerima perlengkapan pemungutan suara dan perhitungan suara serta pendukung
perlengkapan lainnya pada tanggal 13 Februari 2024 pukul 20.00 WIB.
5. Kotak suara TPS yang diterima KPPS dalam kondisi tersegel.

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa : Tidak Ada.
2. Saksi-saksi : Tidak Ada.
3. Alat Bukti : Tidak Ada..
4. Barang Bukti : Tidak Ada..
5. Uraian singkat dugaan pelanggaran : Tidak Ada..
6. Fakta dan Keterangan : Tidak Ada..
7. Analisa : Tidak Ada..
V. Informasi Potensi Sengketa
1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu : Tidak Ada..
b. Tempat kejadian : Tidak Ada..
c. Waktu kejadian : Tidak Ada..
2. Objek Sengketa
a. Bentuk objek sengketa : Tidak Ada..
b. Identitas objek sengketa : Tidak Ada..
 c. Hari/tanggal dikeluarkan : Tidak Ada..
d. Kerugian langsung : Tidak Ada..
3. Uraian singkat potensi sengketa
Tidak Ada..

Surabaya, 14 Februari 2024

Pengawas TPS

Dwi Indiahwati

Dilampiri :
1. Surat Tugas
2. Foto Pengawasan
3. Data Pendukung lainnya