FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR : .../LHP/PM.01.02/1/2023

I Data Pengawas Pemilihan

a. Tahapan yang diawasi : Persiapan Pemungutan Suara
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Amelia
c. Jabatan : Pengawas TPS 04
d. Nomor Surat Perintah Tugas :
e. Alamat : Banjarlor
II Kegiatan Pengawasan :
a. Bentuk : Pengawasan Langsung
b. Tujuan : Memastikan Proses Persiapan Sesuai
Dengan PKPU 25 Tahun 2023
c. Sasaran : KPPS
d. Waktu dan Tempat : Selasa 13 Februari 2024
III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan :
Pengawas TPS (....) Desa (.....) Kecamatan Banjarharjo melakukan pengawasan
melekat persiapan pendirian TPS (....) Desa (....) yang terletak di Rt (...) Rw (...) Desa
(....) pada hari (....) tanggal (....) pukul (...) Wib, saat pengawasan melekat Pengawas
TPS (....) bertemu dan melakukan kordinasi dengan ketua dan anggota KPPS TPS (....)
Desa (.....) Kecamatan Banjarharjo untuk memastikan sbb:
1. Memastikan TPS berdiri H-1 sebelum acara pemungutan suara (ya atau
tidak)
2. Ukuran TPS yang hampir mendekati dan/atau sama dengan Juknis Kpt 66
tahun 2024 KPU RI yakni 8 x 10 meter (sesuai atau tidak jika tidak berapa
ukuran dan alasan)
3. Tempat TPS yang bersih dari APK radius 200-300 meter segala penjuru (ya
atau tidak jika tidak ceritakan kronologis)
4. Penerangan saat malam hari di TPS yang memadai (ya atau tidak jika tidak
memadai maka solusi yang berikan KPPS seperti apa)
5. TPS yang aman saat terjadi hujan besar ditandai dengan tidak ada kebocoran
atap tenda, kotak suara aman dari percikan air hujan, papan C Plano yang
aman saat penghitungan meskipun hujan (ya atau tidak jika tidak memadai
maka solusi yang berikan KPPS seperti apa)
6. Ketua KPPS sudah menerima mandat saksi dan/atau mengetahui berapa
saksi bermandat yang akan datang.(ya atau tidak)
7. Memastikan sarana prasana terkait papan salinan DCT baik PPWP, DPD,
DPR RI, DPRD PROV, DPRD KAB, DPT sudah tersedia. (ya atau tidak)

Dalam melakukan pengawas melekat PTPS 04 Desa Banjarlor juga melakukan

 pencegahan yang terlampir dalam form F pencegahan.

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran:

1. Peristiwa :
a. Peristiwa : nihil
b. Tempat Kejadian : nihil
c. Waktu Kejadian : nihil
d. Pelaku : nihil
e. Alamat :nihil
2. Saksi :
a. Nama :nihil
b. Alamat :nihil
c. Nama :nihil
d. Alamat :nihil
3. Alat Bukti :
a.
b.
c.
4. Barang Bukti :
a.
b.
c.

5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran :nihil

6. Fakta dan Keterangan :nihil
7. Analisa :nihil

V. Informasi Potensi Sengketa :

1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu :nihil
b. Tempat Kejadian :nihil
c. Waktu :nihil
2. Objek Sengketa :
a. Bentuk Objek Sengketa :nihil
b. Indentitas Objek Sengketa :nihil
c. Hari/Tanggal Dikeluarkan :nihil
d. Kerugian Langsung :nihil
3. Uraian Singkat Potensi Sengketa :nihil

Banjarharjo, Desember 2023

Pengawas Pemilu