FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR : .........../LHP/PM.01.02/05/2023

I. Data Pengawas Pemilihan :

a. Tahapan yang diawasi : Memastikan pendistribusian C6
pemberitahuan.
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Asmawati

c. Jabatan : PTPS Kalukku Barat

d. Nomor Surat Perintah Tugas : 197/PM.00.02/K.SR-03.03/02/2024
e. Alamat : Dusun Galung
II. Kegiatan Pengawasan:
Kegiatan
a. Bentuk : Pengawasan Langsung
b. Tujuan :Memastikan Pendistribusian C6
pemberitahuan Desa Kalukku Barat
berjalan sesuai dengan UU yang berlaku
c. Sasaran : KPPS Kalukku Barat
d. Waktu dan Tempat : Pukul 17.00 Wita s/d 18.00 Wita
Sabtu 10 Februari 2024

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Pada hari sabtu 10 Februari 2024, pukul 17.00 wita saya bersama KPPS atas nama
Sawia TPS 04 melanjutkan pendistribusian C6 Pemberitahuan yang masih Tersisa C6
Pemberitahuan, dan saya memastikan apakah pendistribusian tersebut tepat pada orangnya
dan seperti biasanya kami melakukan dari rumah ke rumah.

Pada pukul 17.30 wita kami selesai Mendistribusikan C6 Pemberitahuan ke

Masyarakatyang ada di Dusun Galung,setelah itu kami melakukan Verifikasi data dengan
KPPS bahwa Hari ini Hanya 5 C6 yang didistribusikan dan tersisa 13 C6, dengan Alasan 1
Meninggal,1 Ganda dan 11 tidak berada ditempat atau diluar daerah.

Pada pukul 18.00 wita saya pengawas bersama KPPS telah menyelesaikan/mengakhiri
perindistribusian kepada masyarakat TPS 04 Dusun Galung Desa Kalukku Barat.

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran:

1. Peristiwa
a. Peristiwa :
b. Tempat Kejadian :
c. Waktu Kejadian :
d. Pelaku :
e. Alamat :
2. Saksi - Saksi
a. Nama :
Alamat :
 b. Nama :
Alamat :

3. Alat Bukti

a. :
b. :
c. :
4. Barang Bukti

a. :
b. :
c. :
5. Uraian singkat Dugaan Pelanggaran :
6. Fakta dan Keterangan :
7. Analisa :
V. Informasi Potensi Sengketa
1. Peristiwa
b. Peserta Pemilu :
c. Tempat Kejadian :
d. Waktu Kejadian
2. Objek Sengketa
a. Bentuk objek sengketa :
b. Identitas objek sengketa :
c. Hari/tunggal dikeluarkan :
d. Kerugian langsung :
3. Uraian singkat potensi sengketa
………………………….

Kalukku Barat, 10 Februari 2024

PTPS 04 Kalukku Barat

ASMAWATI
DOKUMENTASI