FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR : /LHP/PM.00.03/IV/2019

I. Data Pengawas Pemilihan:

a. Tahapan yang diawasi : Pengawasan langsung Pendistribusian C6

b. Nama Pelaksana Tugas : Tika Ananda

Pengawasan
c. Jabatan : Pengawas TPS 03 Dusun Galung
Desa Kalukku Barat
Kecamatan Kalukku

d. NomorSuratPerintahTugas : /K.Bawaslu.Prov.SR.03.03/III/2019

e. Alamat : Desa Kalukku Barat

Kecamatan Kalukku.

II. KegiatanPengawasan:

a. Bentuk : Pengawasan Langsung Terhadap Tahapan

Pendistribusian C6.
b. Tujuan : Memastikan Pendistribusian C6 langsung
kepada orang yang berhak dan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
c. Sasaran : KPPS TPS 03 Dusun Galung

d. Waktu danTempat : Tanggal 7 sd 9 April 2024 Desa Kaluku barat

Kec. Kalukku

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan :

 Bahwa Pada Tanggal 07 Februari pukul : 20.00 Saya PTPS Melakukan Pengawasan
Langsung Terhadap Tahapan Pendistribusian C6 Oleh KPPS TPS 03 Dusun Galung
Desa Kalukku Barat Kecamatan Kalukku
 Bahwa Pada Tanggal 08 Februari Pukul :08.00 Logistik C6 Telah Tiba di KPPS TPS 03
Dusun Galung Desa Kalukku Kecamatan Kalukku yang berjumlah 295 Lembar .
  Bahwa Pada Tanggal 09 Februari Pukul 07.00 Wita Logistik C6 Telah Didistribusikan
Oleh KPPS Sejumlah Lembar dan tersisa Lembar.
 Bahwa Pada Tanggal …………….. April Pukul …………….. Wita Logistik C6
dikembalikan ke PSS dengan jumlah …………….. Lembar.

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran:

1. Peristiwa
a. Peristiwa :-
b. Tempat Kejadian :-
c. Waktu Kejadian :-
d. Pelaku :-
e. Alamat :-

2. Saksi
a. Nama :-
b. Alamat :-
c. Nama :-
d. Alamat :-

3. Alat Bukti :
a. ........
b. ........
c. ........

4. Barang Bukti :

5. Uraian singkat Dugaan

Pelanggaran
:
6. Fakta dan Keterangan

7. Analisis

Kalukku,……………. Februari 2024

Pelaksana Tugas,

TIKA ANANDA
DOKUMENTASI PENDISTRIBUSIAN LOGISTIK
PENGAWAS PTPS