FORM A

PENGAWASAN PENERIMAAN LOGISTIK

DARI BALAI DESA CIBALUNG KE TPS 14
DESA CIBALUNG
NOMOR : 030/PWS/LHP/PM.01.03/2/2024

I Data Pengawasan
.
1. Tahapan yang diawasi :
Pengawasan Logistik Pemilu dari Balai Desa
Cibalung Ke TPS 14 Dusun Karangmangu
RT03/ RW04

2. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Ahmad Yusuf Sabirin

3. Jabatan : PTPS 14 Desa Cibalung

4. Nomor Surat PerintahTugas : Instruksi Bawaslu Cilacap nomer

001/HK.01.01/K.JT-07.13/02/2024

5. Alamat : Dusun Karangmangu RT03/RW04, Desa

Cibalung Kecamatan Cimanggu, Cilacap
53256
II. Kegiatan Pengawasan
1. Bentuk : Pengawasan langsung

2. Tujuan : Pengawasan Logistik Pemilu dari Balai Desa

Cibalung Ke TPS 14 Karangmangu RT3RW4
 3. Sasaran : TPS 14 dalam Pendistribusian dan Penyerahan
Logistik.

4. Waktu dan Tempat : Hari Selasa, 13 Februari 2024 bertempat di TPS

14 Dusun Karangmangu RT3/RW4

III. Uraian singkat hasil pengawasan

Pada hari Selasa 13 Februari 2024, saya telah melaksanakan tugas pengawasan
pendistribusian logistik pemilu 2024 dari Balai Desa Cibalung menuju lokasi TPS 14 yang berada
di Dusun Karangmangu RT03/RW04. Kegiatan dimulai Pukul 09:00 WIB dengan pengarahan
linmas bertempat di Aula Serbaguna Balai Desa Cibalung, yang dihadiri langsung oleh ketua TPS
Desa Cibalung, Kepala Desa Cibalung, PKD Desa Cibalung dan Babinsa serta anggota PTPS.
Sebelum pendistribusian dilakkukan terlebih dahulu dilakukan serah terima oleh ketua TPS Desa
Cibalung dan PKD Desa Cibalung kepada Ketua KPPS masing-masing TPS, Bapak Munasor
sebagai ketua TPS 14.
Pendistribusian dimulai pukul 12:30 WIB dengan menggunakan sebuah mobil bak terbuka
untuk 3 TPS yaitu TPS 13, TPS 14, dan TPS 15. Mobil bak terbuka yang membawa logistik berplat
Nomor G 1682 YG yang dikendarai oleh Saudara Saepul. Pendistribusian dikawal oleh Linmas
dan PTPS, dimana logistic yang dibawa berupa kotak berwarna abu sebanyak 15 Kotak Suara
(masing-masing 5 kotak untuk setiap TPS), 12 logistik untuk bilik pencoblosan (4 Pcs untuk
masing-masing TPS. Seluruh kotak suara dalam keadaan aman dan masih tersegel sehingga tidak
perlu dilakukan penukaran logistik.

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa
a. Peristiwa : Nihil
b. Tempat Kejadian :
c. Waktu Kejadian :
d. Pelaku :
e. Alamat :
2. Saksi-saksi
a. Nama : Nihil
Alamat :
b. Nama :
Alamat :
3. Alat Bukti
a. : Nihil
b. :
c. :
4. Barang Bukti
a. : Nihil
b. :
c. :
5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran : Nihil

6. Fakta dan Keterangan : Nihil

7. Analisa : Nihil

Cibalung, 13 Februari 2024

PTPS DESA CIBALUNG

Ahmad Yusuf Sabirin

DOKUMENTASI PENGAWASAN LOGISTIK
TANGGAL 13 FEBRUARI 2024