FORM A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

Nomor: 004/LHP/PM.01.03.01.04.13.05/02/2024

I. Data Pengawasan

a. Tahapan yang diawasi : Penyiapan TPS & Distribusi Logistik

b. Nama Pengawas : Aditya Pranaja
c. Jabatan : Pengawas TPS
d. Nomor Surat Perintah Tugas : 009/PM.00.02/K.YO-02-01/02/2024
e. Alamat : Kamal RT 10/RW 01, Wunung, Wonosari

II. Kegiatan Pengawasan

a. Bentuk : Pengawasan Langsung

b. Tujuan : Penyiapan TPS & Distribusi Logistik Sesuai Prosedu
r
c. Sasaran : Peserta Pemilu
d. Waktu & Tempat : Rabu, 13 Februari 2024 & TPS 05 Kalurahan
Wunung

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

PENGAWASAN PENYIAPAN TPS
Pada hari Rabu, tanggal 13 Februari 2024, pukul 14.00 - 20.00 Pengawas TPS 05 Desa Wunung K
ecamatan Wonosari Kabupaten gunungkidul melakukan pengawasan tahapan Penyiapan TPS.

Berikut hasil pengawasan yang dilakukan :

1. Terdapat pemilih yang belum menerima formulir model C.Pemberitahuan-KPU (pemberitah
uan memilih) sejumlah 0
2. TPS disiapkan pada pukul 10.00 WIB tanggal 13 Februari 2024 yang dilakukan oleh Anggota
KPPS dan Pak Mento Pak Kecrik, Triasih.
3. TPS berada di tempat yang sulit/mudah* dijangkau/diakses oleh penyandang disabilitas pen
gguna kursi roda dan lanjut usia (lokasi TPS berbatu/berundang tanahnya/berumput tebal/b
erpasir/bertangga/melompati parit).
4. Pencahayaan diarea TPS 05 cukup/kurang* dan pada bilik suara dirasa cukup/kurang* serta
kondisi bilik suara yang tertutup/terbuka* sehingga kerahasiaan pemilih aman/tidak aman*
5. KPPS menerima perlengkapan pemungutan dan penghitungan suara, serta dukungan perlen
gkapan lainnya pada tanggal 13 Februari 2024 pukul 13.30 WIB
6. Terdapat/tidak terdapat* kekurangan perlengkapan pemungutan dan penghitungan suara,
serta dukungan perlengkapan lainnya pada 13 Februari 2024.
7. Kotak suara TPS yang diterima KPPS dalam kondisi tersegel/tidak tersegel*.
 PENGAWASAN DISTRIBUSI LOGISTIK

Pada hari Rabu, 13 Februari 2024, antara pukul 14.00 WIB, Pengawas TPS 05 Desa Wunung Keca
matan Wonosari. Kabupaten Gunungkidul melakukan pengawasan tahapan Logistik di TPS . Logi
stik datang pada pukul 13.00 WIB Dengan menggunakan moda transportasi Truk. Adapun kondi
si logistic yang diterima dalam kondisi baik/rusak*, dengan rincian :

Perlengkapan Pemungutan Suara Berupa :

1. Tanda Pengenal KPPS sebanyak 7 buah

2. Tanda Pengenal Petugas Ketertiban sebanyak 2 buah
3. Tanda Pengenal Saksi sebanyak 26 buah
4. Bolpoin sebanyak 8 buah
5. Spidol sebanyak 8 buah
6. Kotak Suara sebanyak 5 buah (tersegel/tidak tersegel)*
7. bilik suara sebanyak 4 buah
8. Formulir Model C.Daftar Pemilih Tetap (ada/tidak)*
9. Formulir Model C.Daftar Hadir Pemilih Tambahan-KPU (ada/tidak)*
10. Formulir Model C.Daftar Hadir Pemilih Khusus-KPU (ada/tidak)*
11. Daftar Pasangan Calon Presiden dan Wakil Presiden (Ada/tidak)*
12. Daftar Calon Tetap Anggota DPR RI, DPD, DPRD Provinsi, DPRD Kabupaten (Ada/tidak)*
13. Salinan DPT dan DPTB (Ada/Tidak)*
14. Buku Panduan KPPS
15. Gembok dan kunci sebanyak 10 buah

Setelah selesai dilakukan persiapan tempat dan logistik sudah ada, untuk Kotak Suara di tanggal
13 Februari 2024 pada malam hari dijaga oleh Linmas (Pak Mento dan Pak Kecrik, Anggota KPPS,
Pengawas TPS

Yang berjumlah 10 orang.

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa

a. Peristiwa : ……………………………………………………………..
b. Tempat Kejadian : ……………………………………………………………..
c. Waktu Kejadian : ……………………………………………………………..
 d. Pelaku : ……………………………………………………………..
e. Alamat : ……………………………………………………………..

2. Saksi-Saksi

a. Nama : ……………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………..
b. Nama : ……………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………..

3. Alat Bukti
a. …………………..
b. ………………….
c. …………………..
4. Barang Bukti
a. ………………….
b. ……………….
c. ……………….
5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran

…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

Wunung , 13 Februari 2024

Aditya Pranaja
DOKUMENTASI