FORMULIR MODEL .

A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR : 004/LHP/PM.00.02/JB-17-023/TPS03/008/02/2024

I. Data Pengawas Pemilihan ;

a. Tahapan yang diawasi : Pengawasan logistik

b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Miptah

c. Jabatan : Pengawas TPS
d. Nomor Surat Perintah Tugas : 034/PM.00.02/JB-17-023/02/2024
e. Alamat : DSN. Depok RT. 001 RW. 002 Desa Jatisari
Kecamatan Tanjungsari Kabupaten Sumedang
45362.

II. Kegiatan Pengawasan Kegiatan

a. Bentuk : Melekat
b. Tujuan : Pengawasan logistik pemilu tahun 2024

c. Sasaran : Logistik tps03

d. Waktu dan Tempat : Selasa, 13 Februari 2024/ Puskopad blok b2
tps03

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Pada pukul 08:15 saya bersama rekan-rekan ptps lain sudah berada di kantor desa
gunungmanik untuk mempersiapkan penyaluran logistic ke tps.03. Adapun mekanisme yang teman-
teman pps sampaikan bahwa penyaluran logistic ini akan diantarkan menggunakan mobil truk dan
mengantarkannya ketiap tps, dari mulai tps 01-015 karena kapasitasnya hanya mampu membawa
peralatan logistic sampai 15 tps.

Pukul 08:20 truk mulai berangkat menuju tps01 melalui jalan raya terusan Cirebon untuk nanti
masuk dari gerbang utama PBR.Puskopad. pada pukul 09:29 truk sampai ke tps03 yang
sebelumnya telah menurunkan logistic ditps01 dan tps02. Dilokasi sudah standby semua anggota
kpps yang masih melakukan dekorasi tps yang selesai baru 80%.

Lalu ketua pps beserta kpps didampingi polsek dan tni bersama kami ptps, melakukan cekup
dan serah terima logistic.

Pada pukul 12:30 logistik diamankan dirumah pinggir tps03 dan diawasi oleh linmas beserta
anggota kpps.

Pada pukul 21:00 saya Kembali dating ke tps03 untuk mengawasi apakah tps sudah selalesai
100% atau belum. Namun, setelah saya cek ternyata semuanya sudah selesai dan tps03 telah siap
melaksanakan pemilihan umum di pagi hari besok.

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa
a. Peristiwa :
b. Tempat Kejadian :
c. Waktu Kejadian :
d. Pelaku :
 e. Alamat :

2. Saksi-saksi
a. Nama : …………………………………. Alamat : ………………………………………
b. Nama : …………………………………. Alamat : ………………………………………

3. Alat Bukti
a.
b. ……………………………………………………………………………………
c. ……………………………………………………………………………………

4. Barang Bukti
a. ……………………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………………

5. Uraian singkat dugaan pelanggaran

….……………………………………………………………………………………… ….
………………………………………………………………………………………

6. Fakta dan Keterangan

….….………………………………………………………………………………....

7. Analisa
….….…………………………………………………………………………………

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu : ………………………………………………………….
b. Tempat kejadian : ……………………………………......……………….
c. Waktu kejadian : …………………..…………………………………….

2. Objek Sengketa
a. Bentuk objek sengketa
b. Identitas objek sengketa
c. Hari/tanggal dikeluarkan
d. Kerugian langsung
: …………………………………………….
: …………………………………………….
: …………………………………………….
: …………………………………………….

3. Uraian singkat potensi sengketa …………………………………………….

…………………………………………… .………………………..…………………….
………………………………………… ….………………………..…………………….
……………………………………… …….……………..……………………………….
…………………………………… ……….
…………………………………………………………………………………

Tanjungsari, 13 Februari 2024

Pengawas TPS 03

Miptah
DOKUMENTASI HASIL PENGAWASAN

Hari/Tanggal : 13 FBRUARI 2024

Tujuan : LAPORAN
Perihal : PENGAWASAN LOGISTIK PEMILU TAHUN 2024