FORM.

A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR : 001/LHP/PM.01.02/JI.03.12.1004.03/11/02/2024

I. Data Pengawasan
Tahapan yang di awasi : Persiapan Pemungutan Suara
Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : HENGKI YUHONO
Jabatan : Pengawas TPS No. 03 Desa Kalipang
Kec. Sutojayan
Nomor Surat Perintah Tugas : 022/PM.00.02/K.JI-03-STJ/02/2024
Alamat : Kantor Panwaslu Kec. Sutojayan
JL. Anggrek RT 002 RW 002 lk. Wonorejo
Kelurahan Kalipang Kecamatan Sutojayan.

II. Kegiatan Pengawasan

1. Kegiatan I
a. Bentuk : Langsung

b. Tujuan : Memastikan Pelaksanaan Masa Tenang,

Persiapan Pemungutan, Pemungutan
Suara, Penghitungan suara, dan
Pendistribusian Kotak Suara dilaksanakan
sesuai dengan Ketentuan Perundang-
undangan, Peraturan, dan Ketentuan yang
berlaku.
c. Sasaran : KPPS, Saksi, Pemilih dan Piihak-pihak
terkait yang berada di TPS Setempat.
d. Waktu dan Tempat : Senin-Rabu, 11-13 Februari 2024 di TPS
No. 03 Desa Kalipang Kec. Sutojayan

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Berdasarkan ketentuan Pasal 114 Undang- Undang Nomor 7 Tahun 2017
tentang Pemilihan Umum, bahwa Pengawas TPS bertugas mengawasi:
a. persiapan pemungutan suara;
b. pelaksanaan pemungutan suara;
c. persiapan penghitungan suara;
d. pelaksanaan penghitungan suara; dan
e. pergerakan hasil penghitungan suara dari TPS ke PPS.
Adapun teknis pelaksanaan Pengawasan mengacu Perbawaslu 01 Tahun
2024 tentang Pengawasan Pemungutan dan Penghitungan Suara dalam Pemilu serta
Surat Bawaslu No. 8 Tahun 2024 tanggal 7 Februari 2024 tentang Pencegahan
 pelanggaran dan Pengawasan Tahapan Masa Tenang, Pemungutan dan
Penghitungan Suara dalam Pemilu tahunn 2024.

Berdasarkan ketentuan tersebut di atas, Pengawas TPS 03 Desa Kalipang

Kec. Sutojayan melaksanakan koordinasi dengan KPPS Desa Kalipang Kec.
Sutojayan yang pada intinya:

1. Memastikan pelaksanaan penyampaian C-Pemberitahuan-KPU dilaksanakan

sesuai ketentuan dalam Peraturan KPU No. 25 tahun 2023 dan Keputusan KPU
No. 66 tahun 2024.
2. Memastikan kesiapan logistik pemilu di TPS 03 Desa Kalipang Kec. Sutojayan
tersedia dan siap didistribusikan.
3. Memastikan KPPS TPS 03 Desa Kalipang Kec. Sutojayan melaksanakan
sosialisasi Pemungutan dan Penghitungan Suara dengan baik dan benar.
4. Memastikan proyeksi pendirian TPS 03 Desa Kalipang Kec. Sutojayan tidak
melanggar ketentuan.

Selanjutnya sesuai dengan arahan Panwaslu Kec. Sutojayan melalui PKD Kalipang,
Pengawas TPS melakssanakan pengawasan di hari tenang dan persiapan proses
pemungutan dan penghitungan suara dengan rincian pengawasan sebagai berikut:

1. Memastikan tidak ada APK dan kegiatan kampanye dalam bentuk apapun di masa
tenang
Pada hari Sabtu, tanggal 11 Februari 2024, Pengawas TPS melakukan penertiban
APK bersama dengan PKD Desa Kalipang. Adapun hasil dari penertiban di
lingkungan TPS 03 Desa Kalipang sebagai berikut:
a. Baliho partai Nasdem: 1 lembar
b. Baliho partai PKB: 2 lembar
c. Bendera partai PDIP: 3 lembar
Seluruh APK tersebut diserahkan ke PKD Desa Kalipang untuk diamankan.

2. Pengawasan penyampaian C-Pemberitahuan dari KPPS ke pemilih

Dari pengawasan yang dilakukan, PENGAWAS TPS melakukan pengawasan
terhadap penyampaian C-Pemberitahuan-KPU dari KPPS ke pemilih. Dari 276
DPT, C-Pemberitahuan yang tersampaikan sejumlah 266 C-Pemberitahuan. 10 C-
Pemberitahuan yang tidak tersampaikan, diketahui 3 pemilih telah meninggal dunia,
2 Pemilih tidak dapat ditemui, 5 Pemilih pindah memilih dan C-Pemberitahuan oleh
KPPS dikembalikan ke PPS Desa Kalipang. Pengawas TPS 03 Desa Kalipang
mencatat dan mendokumentasikan Berita Acara pengembalian C-Pemberitahuan-
KPU.
 3. Pengawasan logistik tiba di Gudang PPS
Logistik Pemilu untuk TPS 03 Desa Kalipang tiba di Gudang Logistik PPS Desa
Kalipang tanggal 13 Februari 2024 Pukul 16.00 WIB. Dari pengawasan yang
dilakukan, jumlah logistik di TPS 03 Desa Kalipang telah sesuai. Selanjutnya
seluruh Pengawas TPS dan PKD Desa Kalipang secara bergantian melakukan
piket pengawasan di Gudang Logistik PPS Desa Kalipang hingga logistik pemilu
bergeser ke masing-masing TPS.

4. Pengawasan pendirian TPS dan pemasangan perlengkapan TPS

Pengawas TPS mengawasi langsung proses pendirian TPS. TPS 03 didirikan di
SDN 04 Kalipang. Pendirian TPS sudah seizin bapak Ajianto selaku Ketua RT 05
RW 01 Wonorejo, Kalipang. Lebar TPS 8M dan Panjang TPS 9M. Penataan kursi
dan layout sudah sesuai dengan ketentuan Keputusan KPU No. 66 tahun 2024.
TPS selesai berdiri pukul 20.00 WIB.

5. Pengawasan pergeseran kotak suara dari PPS ke TPS

Dari pengawasan yang dilakukan, pergeseran kotak suara dari PPS Desa Kalipang
dimulai pada tanggal 14 Februari 2024 pukul 03.40 WIB dan sampai di TPS 03
Desa Surga pukul 04.39 WIB.

Pelaksanaan Persiapan Pemungutan Suara dan Penghitungan suara, Pelaksanaan

Pemungutan Suara dan Penghitungan suara dilaksanakan sesuai dengan
Ketentuan Perundang-undangan, Peraturan, dan Ketentuan yang berlaku.

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1) Peristiwa
a) Peristiwa : …….…………………………………………………
b) Tempat kejadian : …….…………………………………………………
c) Waktu Kejadian : …….…………………………………………………
d) Nama Pelaku : …….…………………………………………………
e) Alamat : …….…………………………………………………
: …….…………………………………………………
2) Saksi - saksi
a) Nama : …….…………………………………………………
Alamat : …….…………………………………………………
b) Nama : …….…………………………………………………
Alamat : …….…………………………………………………
: …….…………………………………………………
3) Alat Bukti
a) ........................................................................................................................
b) ........................................................................................................................
 c) ........................................................................................................................
4) Barang Bukti
a) ........................................................................................................................
b) ........................................................................................................................
c) ........................................................................................................................
5) Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
6) Fakta dan Keterangan
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
7) Analisa
.................................................................................................................................
................................................................................................................................
.................................................................................................................................
................................................................................................................................

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa :
a. Peserta Pemilu : ……………………………………………………..

b. Tempat Kejadian : ……………………………………………………..

c. Waktu Kejadian : ……………………………………………………..

2. Objek Sengketa :
a. Bentuk Objek Sengketa : ……………………………………………………..

b. Identitas Objek Sengketa : ……………………………………………………..

c. Hari / Tanggal Dikeluarkan : ……………………………………………………..

d. Kerugian Langsung : ……………………………………………………..

3. Uraian Singkat Potensi Sengketa :

……………………………………………………………………………………………….

Blitar, 13 Februari 2024

Pelaksana Tugas,

HENGKI YUHONO
Berikut dokumentasi pengawasan persiapan pemungutan suara :
No Dokumentasi Uraian
1 (doc: kegiatan penertiban dan patrol hari
tenang)

2 (doc: foto C-Pemberitahuan ditangan

pemilih)

3 NIHIL (doc: foto BAST Pengembalian C-

Pemberitahuan dari KPPS Ke PPS)

Jika ada
4 (doc: foto kotak suara dan
perlengkapan lainnya di desa)

5 (doc: menaikan dan

menurunkan Kotak suara)

6 (doc: bangunan TPS)

7 (doc: perlengkapan di TPS).