FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

002/LHP/PM.01.02/JI.07.31.2007.09/14/02/2024

I. Data Pengawas Pemilihan:

Tahapan yang diawasi : Pengawasan Pergeseran Logistik
Nama Pelaksana Tugas : Yudis Ferawati
Pengawasan
Jabatan : Pengawas TPS
Nomor Surat Perintah : 132/PM.00.02/K.JI-07.26/02/2024
Tugas
Alamat : Jln Cendrawasi No 14 Desa Gunungmalang

II. Kegiatan Pengawasan:

1 Kegiatan
a. Bentuk : Langsung
b. Tujuan : Pengawasan Pergeseran Logistik
c. Sasaran : KPPS TPS 09

d. Waktu dan : 05.00 WIB – Selesai

Tempat Dusun Karang Kebon RT.001 RW.005 Desa
Gunungmalang Kecamatan Sumberjambe.

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Pada hari ini Rabu,14 Februari 2024 saya Yudis Ferawati selaku
Pengawas Tempat Pemungutan Suara (PTPS) pada TPS 09 melaksanakan
tugas untuk pengawasan logistik Adapun lokasi tempat saya bertugas adalah
pada TPS 09, Di Dusun Karang Kebun Desa Gunung Malang Kecamatan
Sumberjambe Kabupaten Jember.
Jam 05.00 saya berangkat ke kantor desa untuk mengawal KPPS dalam
pengambilan logistik dan Ketua PPS Desa Gunungmalang bertugas
mendistribusikan logistik ke setiap TPS (Tempat Pemungutan Suara) yang ada
di wilayahnya masing – masing. Proses distribusi dilakukan dengan cermat dan
terencana untuk memastikan semua TPS mendapatkan barang logistik dengan
tepat waktu.
Saya selaku PTPS melakukan pengawasan logistk Pemilu Sebelum
pemungutan suara di desa gunungmalang, semua PTPS Desa Gunungmalang
melakukan persiapan awal yang meliputi penerimaan dan pengecekan semua
bahan – bahan logistik yang diperlukan untuk pemungutan suara pemilu,seperti
surat suara, kotak suara, segel, bilik suara, tinta, dan perlengkapan lainnya.Saya
PTPS yang bertugas di TPS 09 bertanggung jawab untuk menerima dan
memeriksa semua barang logistik yang dikirim oleh instansi terkait, seperti KPU
(Komisi Pemilihan Umum) setempat.
Setiap barang logistik yang didapatkan diperiksa terlebih dahulu secara
teliti untuk memastikan keutuhan dan kelayakannya.Barang-barang logistik yang
telah diterima disimpan dengan aman dan terkendali di tempat yang telah
ditetapkan dan masih tersigel oleh KPU. Pengamanan yang ketat diterapkan
untuk mencegah manipulasi atau kehilangan barang yang ada pada kotak
suara.
 Dari pengawasan saya tidak ada kejanggalan maupun kecurangan yang
terjadi karena semua logistic memang terjaga ketat oleh petugas dan benar-
benar aman serta lengkap saat di distribusikan ke TPS.

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran:

1 Peristiwa : -
a. Peristiwa : …………………………………………………………
b. Tempat Kejadian : …………………………………………………………
c. Waktu Kejadian : …………………………………………………………
d. Pelaku : …………………………………………………………
e. Alamat : …………………………………………………………

2 Saksi – saksi
a. Nama : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
b. Nama : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………

3 Alat Bukti
a. ………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………

4 Barang Bukti
a. ………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………

5 Uraian singkat Dugaan Pelanggaran:

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

6 Fakta dan Keterangan : ………………………………………………………………

7 Analisa : ……………………………………………………………………………….
.

V. Informasi Potensi Sengketa

DOKUMENTASI