FORM.

A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR : ……………………………………….

I. Data Pengawasan
a. Tahapan yang diawasi : Pemungutan dan Penghitungan Suara
b. Nama Pelaksana Tugas : …………………………………………………..
Pengawasan
c. Jabatan : Pengawas TPS ……. Kalurahan …………….
d. Nomor Surat Perintah Tugas : …………………………………………………...
e. Alamat : …………………………………………………

II. Kegiatan Pengawasan :

1. Kegiatan
a. Bentuk : Pengawasan Langsung
b. Tujuan : Memastikan Pemungutan dan Penghitungan
Suara terlaksana sesuai aturan perundang-
undangan
c. Sasaran
: KPPS, Peserta Pemilu, dan Masyarakat
d. Waktu dan Tempat
: Rabu dan Kamis, tanggal 14 sampai dengan
15 Februari 2024 di wilayah TPS ……
Kalurahan …………………..

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Pada hari Rabu, tanggal 14 Februari 2024, Pengawas TPS ….. melaksanakan tugas
pengawasan Pemungutan dan Penghitungan Suara di wilayah TPS …... Kalurahan
……………. Kapanewon ………………
Pengawas TPS ….. datang pada pukul …… Adapun hasil pengawasan adalah
sebagai berikut:
1. Ketua KPPS mengambil/ tidak mengambil* sumpah janji Anggota KPPS
pada pukul ……… WIB
2. Ketua KPPS memeriksa/ tidak memeriksa* kesiapan dan perlengkapan
TPS
3. Ketua KPPS menerima/ tidak menerima* surat mandat saksi peserta
pemilu dan Pengawas Pemilu diperbolehkan/ tidak diperbolehkan memfoto
surat mandat tersebut.
4. Ketua KPPS menjelaskan/ tidak menjelaskan* kepada pemilih tentang
 tata cara pemungutan suara dan pembagian tugas anggota KPPS.
5. Pengawas TPS diberikan/ tidak diberikan* tempat duduk oleh KPPS
6. KPPS membuka/ tidak membuka* perlengkapan pemungutan suara
dengan cara:
- Membuka kotak suara, mengeluarkan seluruh isi kota suara di atas meja
secara tertib dan teratur, mengidentifikasi dan menghitung jumlah setiap
jenis dokumen dan peralatan, serta memeriksa sampul yang berisi surat
suara untuk masing-masing jenis pemilu yang masih dalam keadaan
bersegel.
- Memperlihatkan bahwa kotak suara benar-benar telah kosong, menutup
kembali, mengunci kotak suara dan meletakkannya di tempat yang telah
ditentukan.
- Menghitung dan memeriksa kondisi seluruh surat suara termasuk surat
suara cadangan sebanyak 2 persen dari jumlah pemilih yang tercantum
dalam DPT untuk masing-masing jenis Pemilih dan memastikan
kesesuaian dengan daerah pemilihan.
- Memastikan proses membuka, memeriksa, dan menghitung surat suara
disaksikan oleh saksi, pengawas, pemantau, pewarta dan warga
masyarakat/pemilih*.
- Apabila seluruh jenis dokumen dan peralatan TPS dikeluarkan dari kotak
suara dan telah diidentifikasi, terdapat dokumen dan peralatan
pemungutan suara yang tidak tersedia atau kurang, KPPS segera
menghubungi PPS setempat dan dicatat dalam formulir kejadian khusus.

Daftar saksi yang hadir dan memberikan surat mandat sejumlah ……………..
Pemungutan suara ditutup pada pukul ……… WIB. Pada saat pemunngutan suara
terdapat kejadian khusus berupa …………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Penghitungan suara dimulai pada pukul …….. WIB. Saat dilaksanakannya
penghitungan suara, penerangan di TPS cukup/ tidak cukup*.

Penghitungan suara selesai pada pukul ……… WIB.

Pengawas TPS diperbolehkan/ tidak diperbolehkan* untuk mendokumentasikan
dokumen-dokumen hasil penghitungan suara. Pengawas TPS mendapatkan salinan
dokumen hasil penghitungan suara berupa ……………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Pada saat penghitungan suara terdapat kejadian khusus berupa
………………………
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Logistik Pemilu diantar ke PPS pada hari …….., tanggal ………………….. pukul
……… WIB secara lengkap/ tidak lengkap*.
IV. Informasi Dugaan Pelanggaran :
1. Peristiwa
a. Peristiwa : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
b. Tempat Kejadian : ……………………………………………………………
c. Waktu Kejadian : ……………………………………………………………
d. Pelaku : ……………………………………………………………
e. Alamat : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
2. Saksi – saksi
a. Nama : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
b. Nama : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
3. Alat Bukti
a. ………………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………………
4. Barang Bukti
a. ………………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………………
5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran :
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
6. Fakta dan Keterangan :
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
7. Analisa
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….

………….., 14 – 15 Februari 2024

PTPS …… Kalurahan ………….

…………………………..