FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR : ....../LHP/PM.00.00/…/2019

I. Data Pengawas Pemilihan:

a. Tahapan yang diawasi : Hari pemungutan dan penghitungan suara di tingkat
KPPS
b. Nama Pelaksana Tugas : ……………………………
Pengawasan
c. Jabatan : ……………………………………………………………
d. Nomor Surat Perintah : Surat tugas dari panwascam kolektif perdesa
Tugas
e. Alamat : ……………………………………………………………

II. Kegiatan Pengawasan:

a. Bentuk : Pengawasan langsung di lokasi wilayah TPS
b. Tujuan : Pengawasan tahapan pemungutan suara dan penghitungan
suara
c. Sasaran : Semua stakeholder ( tim kampanye, pelaksana kampanye,
relawan, tim sukses , KPPS dan semua pihak)
d. Waktu dan : 17 April 2019, tempat di TPS ……………….
Tempat

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan (diisi sesuai kejadian pada setiap tanggal)
Pada hari Rabu tanggal 17 April 2019, dilakukan pengawasan langsung tahapan pemungutan
suara dan penghitungan suara, adapun situasi dilokasi wilayah dan sekitar TPS terdapat :
1. Lokasi TPS di rumah sdr ………../ gedung / balai yang beralamat RT … RW…… desa…….
2. Pemungutan suara diawali dengan upacara pukul…………. Yang di pimpim ketua KPPS
saudara……………….. dengan anggota antara lain…………,………….,……….
3. Pemilih yang ikut menyaksikan upacara pembukaan sebanyak sekitar ………..orang
4. Saksi memberikan surata mandate sebelum upacara pemungutan suara di mulai adalah
saksi dari partai ………………………..disebutkan
5. Saksi yang meyerahkan surat mandat setelah upacara pembukaan pemungutan suara
antara lain partai …………………..disebutkan
6. Terdapat pemantau resmi dengan menyerahkan surat tugas antara lain …………….
7. Terdapat/tidak kekurangan logistic berupa…………disebutkan missal tinta
8. Terdapat kekurangan/tidak jumlah surat suara
9. Pemilih pertama yang hadir saudara……
10. Pemilih terakhir yang hadir saudara…………….
11. Pembukan kotak suara dilakukan pukul………………..
12. Dimulainya pengitungan surat suara mulai pukul……….. yang pertama di hitung surat
suara……., kedua ……….., ketiga…………… keempat…………., kelima……………..
13. Selesainya penghitungan suara secara keseluruhan pada pukul……………….
14. Kotak suara dikirim ke …………. Pukul…………….
15. Terdapat kejadian khusus :
a. Pemberian suara diwakilkan sebanyak………………….orang
b. Tempat penhitungan suara kurang lampu kurang terang
c. Pemilih disabilitas kurang diperhatikan
d.

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa
a. Peristiwa : Di isi jika terdapat dugaan pelanggaran
b. Tempat Kejadian : …………………………………………………………………………
c. Waktu Kejadian : …………………………………………………………………………
d. Pelaku : …………………………………………………………………………
e. Alamat : …………………………………………………………………………
2. Saksi
a. Nama : Pengawas TPS dan pihak yang mengetahui langsung
b. Alamat : …………………………………………………………………………
c. Nama : …………………………………………………………………………
d. Alamat : …………………………………………………………………………
16. Alat Bukti :
a. Foto plano penhitungan suara DPR, DPRD prov, DPRD Kab. DPD dan Capres.
b. Dokumen C1 pastikan KPPS tanda tangan
17. Barang Bukti:
a. Barang yang digunakan melakukan pelanggaran
b. Foto tampak depan tempat lokasi TPS
c. Foto tampak dalam lokasi TPS
d. Foto Dalam TPS sebelum di mulai upacara pembukaan
e. Foto saat keberangkatan pengiriman kotak suara
f. Foto saksi yang hadir
5 . Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran:
Diuraikan mengaju pada peristiwa dugaan pelanggaran
6. Fakta dan Keterangan:
Terdapat kejadian dugaan pelanggaran…………….mengacu dugaan pelanggaran
7. Analisa
Mengacu fakta dan keterangan …………………….. diduga melanggar ketentuan UU/PKPU…
pasal …. Ayat….. yang berbunyi ……………………

Nama desa ……… 2019

Pelaksana Tugas,

(…………………..)