-1-

FORMULIR MODEL B.2

KOP PENGAWAS PEMILU

FORMULIR TEMUAN
Nomor:.................................*

1. Data Pengawas yang menemukan:**

a. Nama : .............................................
b. Jabatan : .............................................
c. Alamat : .............................................

2. Identitas Terlapor
a. Nama : ............................................
b. Alamat*** : ............................................
c. No.Telp/HP**** : ............................................

3. Peristiwa yang ditemukan:

a. Peristiwa : ..............................................
b. Tempat Kejadian : ..............................................
c. Hari dan Tanggal Kejadian : ..............................................
d. Hari dan Tanggal diketahui : ..............................................

4. Saksi –saksi:****
1) Nama : .............................................
Alamat : .............................................
No.Telp/Hp : .............................................

2) Nama : ..............................................
Alamat : ............................................
No.Telp/Hp : ..............................................

5. Bukti-Bukti:
a. Surat Tugas Pengawasan Nomor: ………….
b. Laporan Hasil Pengawasan Nomor: ………….
c. ……………………………………………………………………………………..
d. dst

6. Uraian singkat kejadian:

(diuraikan secara kronologis peristiwa apa yang dianggap sebagai
dugaan pelanggaran pemilu, di mana, kapan, dan bagaimana peristiwa
tersebut terjadi)

................., tanggal......................

Bawaslu/Bawaslu Provinsi/Bawaslu Kab/Kota/

Panwaslu Kecamatan/Panwaslu LN*****

(tanda tangan dan nama jelas)

(jabatan)

* diberi nomor register Temuan

 -2-

** diisi nama Pengawas Pemilu yang menemukan dugaan pelanggaran

*** jika alamat tempat tinggal Terlapor tidak lengkap/tidak diketahui, cukup
disebutkan dusun/desa/kelurahan
**** tidak wajib diisi
***** diisi sesuai dengan nama lembaganya