FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR:…../LHP/PM.01.(Kode Kec-Desa) /02/2024

I. Data Pengawas Pemilu:

a. Tahapan yang diawasi : Pendirian TPS dan Pendistribusian Logistik
Pemilihan Umum Tahun 2024 di TPS

b. Nama/Tim Pengawas : …………………….

c. Jabatan : Pengawas Kelurahan/Desa, Pengawas

Tempat Pemungutan Suara……(nama
Desa/Kel/TPS)

d. Nomor Perintah Tugas : …………………….(ST dari Panwascam)

e. Alamat/Domisili : ………………….(Kel/Desa)

II. Kegiatan Pengawasan:

a. Bentuk : Pengawasan Langsung dan Tidak Langsung
Pengawasan
b. Tujuan : Pendirian Tempat Pemungutan Suara (TPS) dan
Pendistribusian Logistik Peemilu Tahun 2024.

c. Sasaran : 1. KPPS
2. Logistik Pemilu 2024

d. Waktu dan : …….. Februari 2024 di TPS……

Desa…………...Kecamatan………Kab………….
tempat
III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan:
- Bahwa berdasarkan Surat Tugas Nomor………………………………..……….;
- Bahwa berdasarkan hasil pengawasan Pengawas Kel/Desa/TPS……..,
KPPS………….Desa…………mendirikan Tempat Pemungutan Suara (TPS)
…………. pada hari…………tanggal……….Pukul…………..Wita yang
berada di………Rt………………….;
- Bahwa berdasarkan hasil pengawasan Pengawas Kel/Desa/TPS……..,
dalam pendistribusian logistik Pemilu Tahun 2024 dari gudang logistik
KPU/PPK di Kecamatan…………………………………………. Yang
dilaksanakan pada hari………………., tanggal………..Februari 2024 pada
Pukul…………….Wita s.d Pukul…………Wita tiba di Desa……………………,
kemudian didistribusikan ke TPS…………………………………pada
hari…………………………, tanggal…………………….2024 pada
Pukul……………..Wita dengan pengawalan oleh jajaran Kepolisian Sektor
(polsek)……………………dan jajaran TNI dari
Kramil………………………….beserta Linmas yang bertugas di
TPS………………………………;
- Bahwa berdasarkan hasil pengawasan PKD/PTPS terdapat ……..(Jumlah) kotak dengan rincian
sebagai berikut:
No Jenis Kotak Jumlah Kotak
1 Presiden dan Wakil Presiden
2 DPR RI Kalsel I
3 DPD RI
4 DPRD Provinsi Kalsel 5
5 PPRD Kab. Balangan (1/2/3)

- Bahwa berdasarkan hasil pengawasan Pengawas

Kel/Desa/TPS……………, Kondisi Logistik Pemilu berupa Kotak Suara
dalam kondisi aman tersegel rapi tanpa ada cacat sedikitpun;
- ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

IV. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN

1. Peristiwa
a. Peristiwa :
b. Tempat Kejadian :
c. Waktu Kejadian :
d. Pelaku :
e. Alamat :
2. Saksi-saksi
a. Nama :
Alamat :
b. Nama :
Alamat :
3. Alat Bukti
a. ………………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………………………………
4. Barang Bukti
a. ………………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………………………………
5. Uraian Singkat dugaan pelanggaran
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
6. Fakta dan keterangan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
7. Analisa
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

V. BUKTI PENDUKUNG
 Printout Surat Tugas Pengawas Kel/Desa/TPS;
 Foto Formulir Pendamping Disabilitas (apabila ada di TPS);
 Foto TPS……………;
 Foto Dokumentasi Pengawasan Pendistribusian Logistik Pemilu ke
TPS;
 Lainnya.

Paringin, 13 Februari 2024

Pengawas,

(Nama Pengawas Kel/Desa/TPS)

Foto-Foto Pengawasan Pendirian TPS dan Pendistribusian Logistik Pemilu
Tahun 2024