BERITA ACARA

PENGEMBALIAN SURAT PEMBERITAHUAN PEMUNGUTAN SUARA

KEPADA PEMILIH PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Bersama ini disampaikan laporan jumlah formulir Model C.PEMBERITAHUAN-KPU yang

tidak terdistrisbusi kepada Pemilih, yang dilaporkan pada pukul 17.00 waktu setempat
1 (satu) hari sebelum pemungutan suara di:

Nomor TPS : ………………………

Desa : Kedaung
Kecamatan : Sragi
Kabupaten : Lampung Selatan
Provinsi : Lampung

Dengan rincian penyebab sebagai berikut :

1. Meninggal Dunia : ……………………………………..

2. Pindah Alamat Domisili : ……………………………………..

3. Pindah Memilih : ……………………………………..

4. Tidak Dikenal : ……………………………………..

Tidak berada di tempat dan tidak

terdapat keluarga/orang
5. terpercaya yang dapat di titipkan : ……………………………………..

Berdasarkan rincian tersebut di atas, jumlah Formulir C.PEMBERITAHUAN-KPU yang

terdistribusi adalah sebanyak …… lembar dari jumlah DPT sebanyak …….. Pemilih.

Margajasa, 13 Februari 2024

YANG MENYERAHKAN, YANG MENERIMA,
KELOMPOK PENYELENGGARA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
PEMUNGUTAN SUARA ……

………………………… RUSWANTO

Keterangan :
Dibuat 2 (dua) rangkap.
a. 1 (satu) rangkap untuk pelaporan pada pukul 17.00 WIB waktu setempat 1 (satu)
hari sebelum hari pemungutan suara; dan
b. 1 (satu) rangkap untuk pelaporan pada waktu setelah pemungutan dan
penghitungan suara berakhir, guna diteruskan kepada KPU/KIP Kabupaten/Kota
melalui PPK Bersama-sama dengan hasil penghitungan suara di TPS