C.

DAFTAR HADIR
DPK-KPU

Nama
C.DAFTAR HADIR
DPTb-KPU
C.DAFTAR HADIR
DPTb-KPU
 BA PENGEMBALIAN
C.PEMBERITAHUAN-KPU

BERITA ACARA
PENGEMBALIAN SURAT PEMBERITAHUAN PEMUNGUTAN SUARA
KEPADA PEMILIH PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Bersama ini disampaikan laporan jumlah formulir Model C.PEMBERITAHUAN-KPU yang

tidak terdistribusi kepada Pemilih, yang dilaporkan pada pukul 17.00 waktu setempat 1
(satu) hari sebelum hari pemungutan suara/setelah pemungutan dan penghitungan suara
berakhir *) di:

Nomor TPS : ..................................................

Desa/Kelurahan *) : ..................................................
Kecamatan/………..... *) : ..................................................
Kabupaten/Kota *) : ..................................................
Provinsi : ..................................................
dengan rincian penyebab sebagai berikut:
1. Meninggal dunia : ……………………
2. Pindah alamat domisili : ……………………
3. Pindah memilih : ……………………
4. Tidak dikenal : ……………………
5. tidak berada di tempat dan
tidak terdapat keluarga/orang
terpercaya yang dapat dititipkan : ……………………
Berdasarkan rincian tersebut di atas, jumlah formulir Model C.Pemberitahuan-KPU
yang terdistribusi adalah sebanyak ……… lembar dari total jumlah DPT sebanyak ………
Pemilih.
........................, ....................

YANG MENYERAHKAN, YANG MENERIMA,

KELOMPOK PENYELENGGARA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

PEMUNGUTAN SUARA ……………..

………………………………….. …………………………………..

*) coret yang tidak perlu

Keterangan:
dibuat sebanyak 2 (dua) rangkap.
a. 1 (satu) rangkap untuk pelaporan pada pukul 17.00 waktu setempat 1 (satu) hari sebelum hari
pemungutan suara; dan
b. 1 (satu) rangkap untuk pelaporan pada waktu setelah pemungutan dan penghitungan suara
berakhir, guna diteruskan kepada KPU/KIP Kabupaten/Kota melalui PPK bersama-sama dengan
hasil penghitungan suara dari TPS.