PROPOSAL

BIAYA OPERASIONAL BALEE SEUMEUBEUT

……………………………………………..

GAMPONG …………………….. KECAMATAN ………………..

KABUPATEN ACEH SELATAN
TAHUN 2022

DINAS PENDIDIKAN DAYAH KABUPATEN ACEH SELATAN

LOGO BALEE SEUMEUBEUT

BALEE SEUMEUBEUT : ………………………………

PIMPINAN : ………………………………
ALAMAT : ……………………………..
 KOP BALEE SEUMEUBEUT MASING-MASING

Gampong ……………, 03 Januari 2022

Nomor : 451.43/ /2022 Kepada Yth

Lamp. : Satu berkas Bupati Aceh Selatan
Perihal : Bantuan Biaya Operasional Balee c/q Kepala Dinas Pendidikan Dayah
Seumeubeut Tahun 2022----------- Kabupaten Aceh Selatan
di-
Tapaktuan

Assalamualaikum warahmatullah wabarakatuh.

Dengan hormat,

1. Pimpinan Balee Seumeubeut ………………. Gampong ………………. Kecamatan …………..

Bermaksud menyampaikan permohon Bantuan Operasional Balee Seumeubeut
kepada Bapak Bupati Aceh c/q Kepala Dinas Pendidikan Dayah Aceh Selatan tahun
2022.

2. Sebagai Bahan Pertimbangan turut kami lampirkan Kelengkapan Administrasi Sebagai

berikut :
1. Surat Permohonan Bantuan Biaya Operasional Balee Seumeubeut.
2. Surat Pernyataan Aktif Balee Seumeubeut Dari Keucik.
3. Foto Copy SK Pimpinan Balee Seumeubeut dan SK Dewan Guru.
4. Foto Copy SKT dan Izin Operasional Balee Seumeubeut.
5. Daftar Nama-nama Penerima insentif.
6. Surat Keterangan Aktif Mengajar.
7. Surat Pernyataan Tanggung jawab Mutlak.

3. Demikian Permohonan ini kami sampaikan, kiranya Bapak dapat mengabulkannya dan
atas bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Balee Seumeubeut
…………………………………

…………………………………..
Pimpinan
 KOP MASING-MASING GAMPONG

SURAT PERNYATAAN AKTIF BALEE SEUMEUBEUT

Nomor : / / /2022

Yang bertanda dibawah ini saya :

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Balee Seumeubeut :
Pimpinan :
Alamat :

Berdasarkan sepengetahuan kami bahwa balee seumeubeut yang tersebut di atas benar
berada di gampong kami dan masih Aktif kegiatan belajar mengajar sampai saat ini.

Demikian pernyataan aktif ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Gampong …………., 03 Januari 2022

KEUCHIK …………………..

………………………………………
 KOP MASING-MASING BALE SEUMEUBEUT

SURAT PERNYATAAN AKTIF MENGAJAR

Nomor : 451.43 / / /2022

Yang bertanda dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama :
Jabatan :
Alamat :
2. Nama :
Jabatan :
Alamat :
3. Nama :
Jabatan :
Alamat :

Benar nama-nama yang tersebut diatas adalah dewan guru balee

seumeubeut……………………………….. dan masih aktif mengajar sampai saat ini.

Demikian pernyataan aktif ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Gampong …………, 03 Januari 2022

NAMA BALEE SEUMEUBEUT

………………………….
Pimpinan
 KOP BALEE SEUMEUBEUT MASING-MASING

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : 451.43/ / /2022

Yang bertanda dibawah ini saya :

Nama : …………………………………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan dalam dokumen-dokumen persyaratan

untuk mendapatkan Biaya Operasional Balee Seumeubeut Tahun 2022 ini adalah
benar

2. Bahwa saya bertanggung jawab penuh untuk memberikan Biaya Operasional Balee
Seumeubeut kepada pihak yang berhak sesuai dengan daftar Penerima Insentif Balee
Seumeubeut tahun 2022 yang telah diberikan.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai mana mestinya.

Gampong………, 03 Januari 2022

Pimpinan Balee Seumeubeut

……………………………..
 KOP BALEE SEUMEUBEUT MASING-MASING

Daftar : Nama-nama Penerima Insentif Balee Seumeubeut ……………………………..Tahun 2022

No Nama L/P Jabatan Lulusan Ket.

1 2 3 4 5 6
1

Gampong ……………. : 03 Januari 2022

Balee Seumeubeut
……..………………………..

…………………………………
Pimpinan