BA PENGEMBALIAN

C.PEMBERITAHUAN-KPU

BERITA ACARA
PENGEMBALIAN SURAT PEMBERITAHUAN PEMUNGUTAN SUARA
KEPADA PEMILIH PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Bersama ini disampaikan laporan jumlah formulir Model C.PEMBERITAHUAN-KPU yang

tidak terdistribusi kepada Pemilih, yang dilaporkan pada pukul 17.00 waktu setempat 1
(satu) hari sebelum hari pemungutan suara/setelah pemungutan dan penghitungan suara
berakhir *) di:

Nomor TPS :..................................................

Desa/Kelurahan*) :..................................................
Kecamatan/……….....*) :..................................................
Kabupaten/Kota*) :..................................................
Provinsi :..................................................
Dengan rincian penyebab sebagai berikut:

1. Meninggal dunia :……………………

2. Pindah alamat domisili :……………………
3. Pindah memilih :……………………
4. Tidak dikenal :……………………
5. Tidak berada di tempat dan
tidak terdapat keluarga/orang
terpercaya yang dapat dititipkan
:……………………
Berdasarkan rincian tersebut di atas, jumlah formulir Model C.Pemberitahuan-KPU
yang terdistribusi adalah sebanyak………lembar dari total jumlah DPT sebanyak………
Pemilih.
........................,....................

YANG MENYERAHKAN, YANG MENERIMA,

KELOMPOK PENYELENGGARA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

PEMUNGUTAN SUARA……………..

………………………………….. …………………………………..

*)coretyangtidakperlu

Keterangan:
Dibuat sebanyak 2 (dua) rangkap.
1(satu) rangkap untuk pelaporan pada pukul 17.00 waktu setempat1 (satu) hari sebelum hari
pemungutan suara; dan 1 (satu) rangkap untuk pelaporan pada waktu setelah pemungutan dan
penghitungan suara berakhir,guna diteruskan kepada KPU/KIP Kabupaten/Kota melalui PPK
bersama-sama dengan hasil penghitungan suara dari TPS.