BERITA ACARA

PENGEMBALIAN SURAT PEMBERITAHUAN PEMUNGUTAN SUARA

KEPADA PEMILIH PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Bersama ini kami disampaikan laporan jumlah formular Model C.PEMBERITAHUAN-KPU yang tidak
terdistribusi kepada Pemilih , yang dilaporkan pada pukul. 17.00 waktu setempat 1 (satu)hari sebelum h
ari pemungutan suara / setelah pemungutan dang penghitungan suara berakhir *) di :

Nomor TPS : 13
Desa / Kelurahan *) : Mangunreja
Kecamatan : Mangunreja
Kabupaten /Kota*) : Tasikmalaya
Provinsi : Jawa Barat

Dengan Rincian penyebab sebagai berikut :

1. Meninggal :1
2. Pindah Alamat domisili : 17
3. Pindah Memilih : 25
4. Tidak dikenal :5
5. Tidak berada di tempat dan tidak terda :0
pat keluarga/orang terpercaya yang da
pat dititipkan

Berdasarkan rincian tersebut diatas, jumlah formular model C Pemberitahuan-KPU yang terdistibusi ada
lah sebanyak 223 lembar dari total jumlah DPT sebanyak 272 pemilih.

…………………,…………………..
YANG MENYERAHKAN, YANG MENERIMA,

KELOMPOK PENYELENGGARA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

PEMUNGUTAN SUARA EVA LISWANSAH

……………………………………. ……………………………………..

*) coret yang tidak perlu

Keterangan :
Dibuat sebanyak 2 (dua) rangkap
a. 1 (satu) rangkap untuk pelaporan pada pukul.17.00 waktu setempat 1(satu) hari sebelum hari pe
mungutan suara; dan
b. 1 (satu) rangkap untuk pelaporan pada waktu setelah pemungutan dan pemungutan suara berakhi
r, guna diteruskan kepada KPU/KIP Kabupaten/Kota melalui PPK bersama-sama dengan hasil p
enghitungan suara dari TPS