BA PENGEMBALIAN

C.PEMBERITAHUAN-KPU

BERITA ACARA
PENGEMBALIAN SURAT PEMBERITAHUAN PEMUNGUTAN SUARA
KEPADA PEMILIH PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Bersama ini disampaikan laporan jumlah formulir Model C.PEMBERITAHUAN-KPU yang

tidak terdistribusi kepada Pemilih, yang dilaporkan pada pukul 17.00 waktu setempat 1
(satu) hari sebelum hari pemungutan suara/setelah pemungutan dan penghitungan suara
berakhir *) di:

Nomor TPS : ..................................................

Desa/Kelurahan *) : Pasunggingan
Kecamatan/………..... *) : Pengadegan
Kabupaten/Kota *) : Purbalingga
Provinsi : Jawa Tengah
dengan rincian penyebab sebagai berikut:
1. Meninggal dunia : ……………………
2. Pindah alamat domisili : ……………………
3. Pindah memilih : ……………………
4. Tidak dikenal : ……………………
5. tidak berada di tempat dan
tidak terdapat keluarga/orang
terpercaya yang dapat dititipkan : ……………………
Berdasarkan rincian tersebut di atas, jumlah formulir Model C.Pemberitahuan-KPU
yang terdistribusi adalah sebanyak ……… lembar dari total jumlah DPT sebanyak ………
Pemilih.
Pasunggingan, 13 Februari 2024

YANG MENYERAHKAN, YANG MENERIMA, PANITIA

KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

PEMUNGUTAN SUARA ……………..

………………………………….. MUKSON SUSANTO

*) coret yang tidak perlu

Keterangan:
dibuat sebanyak 2 (dua) rangkap.
a. 1 (satu) rangkap untuk pelaporan pada pukul 17.00 waktu setempat 1 (satu) hari sebelum hari
pemungutan suara; dan
b. 1 (satu) rangkap untuk pelaporan pada waktu setelah pemungutan dan penghitungan suara
berakhir, guna diteruskan kepada KPU/KIP Kabupaten/Kota melalui PPK bersama-sama dengan
hasil penghitungan suara dari TPS.
 BA PENGEMBALIAN
C.PEMBERITAHUAN-KPU

*) coret yang tidak perlu

Keterangan:
dibuat sebanyak 2 (dua) rangkap.
a. 1 (satu) rangkap untuk pelaporan pada pukul 17.00 waktu setempat 1 (satu) hari sebelum hari
pemungutan suara; dan
b. 1 (satu) rangkap untuk pelaporan pada waktu setelah pemungutan dan penghitungan suara
berakhir, guna diteruskan kepada KPU/KIP Kabupaten/Kota melalui PPK bersama-sama dengan
hasil penghitungan suara dari TPS.